access19601961

Morts maternelles, au-delà des chiffres

octobre 5, 2017 access19601961 0

Entre 2007-2009 et 2010-2012, le taux de mortalité maternelle est resté stable en France : 10,3 décès pour 100 000 naissances vivantes ont été enregistrés sur les deux périodes. C’est ce qu’indique le cinquième rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) rendu public en septembre. Ce chiffre général, qui va retenir l’attention du plus grand nombre, cache en réalité les évolutions diverses des causes de décès et de la qualité des soins. AUDIT QUALITÉ « La mort maternelle, et cela est très particulier par rapport à d’autres indicateurs, est considérée comme un événement sentinelle qui signe un dysfonctionnement du système de soin, explique Catherine Deneux-Tharaux, responsable de l’ENCMM à l’Inserm. Il est d’autant plus important qu’on note un retard considérable à la mise en place d’un indicateur global de morbidité maternelle sévère. » Cela fait près de dix ans qu’un indicateur de morbidité est discuté dans la littérature internationale, sans qu’une définition consensuelle soit encore trouvée. « Bien que toutes les morts maternelles ne soient pas évitables, on pense que si tout le système de soin fonctionnait de façon optimale, la mort maternelle serait extrêmement réduite, détaille la responsable. En analysant finement chaque cas et chaque dysfonctionnement, nous sommes à même d’identifier des dysfonctionnements répétés, qui eux-mêmes sont à l’origine de beaucoup plus de cas non mortels. L’événement, même s’il reste très rare, demeure très informatif. » Et d’inviter à regarder « au-delà des chiffres », pour reprendre le titre du rapport Beyond the numbers de 2004 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la mortalité maternelle. Le cinquième rapport de l’ENCMM est donc le fruit d’un long processus d’investigation destiné à tirer un maximum d’enseignements pour améliorer la qualité des soins....

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

L’obstétrique à l’heure de la révolution numérique

septembre 5, 2017 access19601961 0

Après les premier pas des technologies de l’information et de la communication (TIC) qui ont banalisé les visio-staffs médicaux, les échanges de mails entre professionnels et la diffusion d’information en santé via le web, une deuxième révolution numérique est en cours. Portant le nom de e-santé, elle comprend la télésanté et ses déclinaisons, la domomédecine (du latin domus : maison) et la m-santé qui passe par les téléphones et tablettes mobiles. Elle est amenée à transformer tous les échelons du système, de la relation soignant/patient aux liens entre établissements ou entre les différents organismes et institutions. Les attentes envers elle sont fortes pour répondre aux défi s du vieillissement, de la désertification médicale, du virage ambulatoire et des progrès à réaliser en matière de prévention. En réalité, ce ne sont pas les TIC qui ont le plus changé, mais la nature et les méthodes de récolte de données qu’elles autorisent. QUOI DE NEUF, DOC ? « Ce qui est nouveau, précise l’Etat des lieux de l’innovation en santé numérique publié en novembre 2015 par la Fondation de l’avenir et la Mutualité Française, c’est le type de données recueillies, la simplicité de recueil, le recueil continu et permanent, la possibilité de les partager facilement (…), et les analyses et réponses fournies par les applications ou systèmes. » La capacité des outils à se combiner entre eux et à analyser des masses de données pléthoriques modifi e en effet la donne. Pour les spécialistes, le niveau de développement de la e-santé et sa diffusion sont encore faibles mais modifi eront en profondeur l’offre de soins, la relation aux patients, les métiers d’assureurs et la recherche, tout comme la formation des soignants ou encore le mode de fi nancement des soins (voir page 20). Face à des systèmes de santé chers et bureaucratiques, des acteurs publics et privés aussi...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

Déclenchement : le flou des pratiques

mars 5, 2017 access19601961 0

En France, plus d’une femme sur cinq voit son accouchement déclenché artificiellement. Autrement dit, chaque année, ce sont près de 175 000 femmes qui subissent la douleur des contractions provoquées et l’interminable durée du travail associées au déclenchement, auxquelles s’ajoutent des risques d’asphyxie du fœtus, d’hématome rétroplacentaire, de césarienne en urgence, entre autres. En 2010, 22,7 % des femmes étaient concernées, d’après la dernière enquête nationale de périnatalité (ENP). Au fil des ans, spécialement depuis les années 80, cette proportion n’a cessé d’augmenter. Menée auprès de 18 648 femmes ayant accouché dans 617 maternités entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2014, une enquête du Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane) affichait un taux global redressé pour l’ensemble des accouchements de 23,5 %. Aujourd’hui, qui déclenche-t-on ? Pourquoi ? Comment ? Ces derniers mois, plusieurs spécialistes ont tenté de répondre à ces questions lors de divers rassemblements professionnels. LES RAISONS DU DECLENCHEMENT En Europe, le taux de déclenchements varie de 6 % à 33 %, selon les pays, d’après les données d’Europeristat. « Souvent, lorsque le taux de déclenchements est faible, le taux de césariennes est plus élevé, sauf en France, où le déclenchement paraît augmenter le risque de césarienne », commente Camille Le Ray, gynécologue-obstétricienne de la maternité Port-Royal, à Paris. Selon l’ENP de 2010, les deux principales indications de déclenchement étaient la prévention du post-terme (34 %) et la rupture prématurée des membranes (19 %), suivies par les anomalies de vitalité fœtale comme le retard de croissance intra-utérin (7,9 %), la suspicion de macrosomie (2,6 %), le diabète gestationnel ou préexistant (4,7 %). Malgré un certain manque de données, quelques enquêtes passées ont montré une très grande variabilité territoriale, en termes de taux, mais aussi de pratiques. Pour y voir plus clair sur la situation dans l’Hexagone, Camille Le...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

Déclenchement au misoprostol : le CHI de Poissy condamné

mars 5, 2017 access19601961 1

La maternité du CHI de Poissy, dans les Yvelines, et son assureur viennent d’être condamnés par le tribunal administratif de Versailles à indemniser les parents de Timéo, un enfant né handicapé moteur à la suite d’un accouchement difficile. Rappel des faits : le 13 novembre 2010, l’accouchement d’Aurélie Joux est déclenché par un quart de comprimé de Cytotec®, soit une dose de 50 µg de misoprostol environ. Plus tard, les soignants lui administrent aussi de l’oxytocine en perfusion. Les contractions violentes consécutives engendrent alors une rupture utérine. Suite à une extraction instrumentale, l’enfant, né en état de mort apparente, est transféré vers un établissement parisien doté d’un service de réanimation. En mai 2011, les parents de Timéo saisissent la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CRCI). Dans son rapport rendu courant 2013, elle reconnaît la responsabilité de l’établissement dans le handicap de Timéo. Problème : « La responsabilité de l’hôpital a été reconnue, mais l’assureur a refusé de payer l’indemnisation », explique Anne Loirette, vice-présidente de l’association Timéo et les autres. Le couple s’est alors tourné vers le tribunal administratif de Versailles, qui a rendu son verdict après cinq ans de procédures : « En administrant à l’intéressée du Cytotec, en dehors de tout essai thérapeutique et à une dose trop importante, puis du Syntocinon sous forme de perfusion, le CHI de Poissy – Saint-Germain-en-Laye a commis des fautes de nature à engager sa responsabilité (…). Les requérants sont fondés à soutenir que la survenue de la rupture utérine subie par Mme Joux est imputable aux fautes du CHI de Poissy – Saint-Germain-en-Laye et a conduit de manière certaine, directe et exclusive à la paralysie cérébrale de l’enfant Timéo. » L’établissement et son assureur ont été condamnés à verser aux parents une forte somme d’argent ainsi qu’à payer la prise en charge médicale de...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

Une première pour le CNSF

février 5, 2017 access19601961 1

Revoir les pratiques d’administration de l’oxytocine à l’aune des études de l’Inserm sur les facteurs de l’hémorragie du post-partum s’est imposé au CNSF, qui souhaitait démontrer sa capacité à établir des RPC. La banalisation du « rutpure, péri, synto » en faisait aussi un sujet crucial pour les sages-femmes. Portées par Corinne Dupont, première sage-femme titulaire d’une habilitation à diriger des recherches, et Marion Carayol, sage-femme et docteure en santé publique depuis 2008, ces RPC représentent un « acte fondateur » pour le CNSF, selon sa présidente Sophie Guillaume. Comme le rappelle Marion Carayol, coordonnatrice des RPC, « jusqu’à présent les sages-femmes participaient aux recommandations du CNGOF ». Ces premières RPC démontrent donc que « des sages-femmes ont acquis des compétences dans le domaine de la recherche leur permettant d’initier ce type de réflexion et de mobiliser un groupe de travail pluriprofessionnel et pluri-institutionnel ». Les différents groupes de travail qui ont planché sur ces RPC ont été composés de binômes de rédacteurs : sage-femme/obstétricien et sage-femme/pédiatre. « Dans le groupe des rédacteurs se trouvent des profils très divers comme celui de Laurent Gaucher, sage-femme avec un profil mixte de recherche et clinique, et d’autres, comme moi, qui sont plus impliqués dans la recherche, témoigne Corinne Dupont. La presque totalité des sages-femmes ayant rédigé les RPC ont une thèse ou sont en parcours de thèse. Nous avons aussi sollicité des sages-femmes qui sont de vraies cliniciennes. Elles étaient là pour s’assurer de l’applicabilité de nos recommandations, afin que nous ne soyons pas trop loin de la réalité. » Un travail de taille, mené en parallèle de ses activités professionnelles par chacun des rédacteurs. Si le Collège compte publier d’autres RPC à l’avenir, son rythme de travail n’est pas encore établi. ...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

Les oxytociques, c’est pas automatique

février 5, 2017 access19601961 0

Y aura-t-il un avant et un après les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur l’administration de l’oxytocine lors du travail spontané ? Le Collège national des sages-femmes de France (CNSF), pour qui l’établissement de ces “reco” est une première (voir encadré), le souhaite et appelle à l’adoption de nouveaux réflexes dans les maternités. Alors que 58 % des femmes en travail spontané ont reçu de l’oxytocine en 2010, selon l’Enquête nationale périnatale, les auteurs des RPC estiment ce taux excessif au regard de la littérature. LONGUE GENÈSE Ne pas banaliser l’usage de l’oxytocine. Tel est le message clé de ces RPC. A l’origine, la question a été soulevée par le Collectif interrassociatif autour de la naissance (Ciane). Ce rassemblement d’usagers a interrogé le lien entre l’hémorragie du post-partum (HPP) et les pratiques médicales routinières depuis 2002. En 2004, lorsque le Collège national des gynécologues-obstétriciens (CNGOF) publie avec l’Anaes (aujourd’hui Haute Autorité de santé) ses RPC sur « Les hémorragies du post-partum immédiat », le Collectif critique un texte qui ne se concentre que sur la prise en charge de l’HPP, délaissant la prévention. Le Ciane s’active alors pour que l’Assurance Maladie finance le recrutement d’une population témoin, intégrée au sein de l’étude Pithagore6 de l’Inserm, dont la population originelle est composée de femmes ayant connu une HPP. Jérémie Belghiti et ses collègues démontrent au final en 2011 que l’oxytocine est un facteur de risque indépendant d’HPP, dose-dépendant. Le thème des premières RPC du CNSF est alors tout trouvé. Pour parvenir à établir des recommandations, menées en partenariat avec le CNGOF, le Ciane, l’Inserm, un pédiatre et un anesthésiste, les auteurs ont formulé plusieurs champs d’investigation. Ils ont analysé les définitions et caractéristiques du travail normal et anormal, les indications de l’oxytocine au cours des différents stades du travail spontané et son efficacité selon...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Chiffres

Quand les généralistes suivent les grossesses

décembre 12, 2016 access19601961 0

Un quart des femmes enceintes aurait consulté au moins une fois un médecin généraliste au cours de sa grossesse, selon l’Enquête nationale périnatale de 2010…. ——————————————————————————————————————————– Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique. L’offre d’abonnement numérique sera bientôt disponible, mais nous vous invitons à nous contacter dès maintenant pour manifester votre intérêt b2blai1....

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Actus

Tiers payant généralisé… pour les volontaires

décembre 12, 2016 access19601961 0

Depuis le 1er juillet 2016, les professionnels de santé peuvent dispenser les patients pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie d’avancer leurs frais pour des consultations ou des examens. C’est le cas des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse. Au 1er janvier 2017, ce sera un droit. Dans les faits, de nombreuses sages-femmes pratiquent déjà la dispense d’avance de frais auprès de leurs patientes. Une procédure simple à mettre en place. « Cela ne pose pas de soucis avec les caisses primaires d’assurance maladie, note Elisabeth Tarraga, secrétaire adjointe de l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes. Il faut parfois rappeler la législation aux autres caisses (MGEN, MSA, RSI, LMDE, Smerra…), mais cela se règle assez facilement. » En 2016, 78,6 % des actes facturés par les sages-femmes l’étaient sous tiers payant, 2,6 % sous tiers payant total (Assurance Maladie et complémentaires) et 18,8 % hors tiers payant. Tiers payant partiel A partir du 1er janvier 2017, le tiers payant partiel pourra être proposé pour les actes qui ne sont remboursés qu’à 70 % par l’Assurance Maladie. Ce sera un droit pour les patients dès novembre 2017, bien qu’aucune sanction ne soit prévue pour les professionnels qui refuseraient d’appliquer ce dispositif. Par exemple, pour une consultation de suivi gynécologique à 23 €, la patiente n’aura plus à débourser la part de la « Sécu » (15,10 €), mais devra régler la part de la mutuelle (6,90 €). Les modalités de généralisation du tiers payant total prévues par la loi de santé du 26 janvier 2016 ont été retoquées par le Conseil constitutionnel. Il a censuré le tiers payant concernant les organismes complémentaires, « au motif que le législateur n’a pas suffisamment encadré ce dispositif ». Malgré tout, des discussions se poursuivent au ministère pour parvenir au tiers payant total pour tous, mesure à laquelle les...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

« L’accouchement est politique ! »

décembre 5, 2016 access19601961 1

Laëtitia Négrié et Béatrice Cascales ont cherché à comprendre pourquoi la question des violences obstétricales a été longtemps invisible et pourquoi les féministes françaises n’en ont pas fait un sujet d’étude et de revendication jusqu’ici. Plus profondément, faisant leur l’analyse de quelques féministes de la troisième génération, elles examinent pourquoi les mouvements féministes ont délaissé l’étude de ce qui se joue entre les acteurs soignants et les femmes au moment de l’accouchement. Et pourquoi « la reconnaissance du caractère politique du privé semble ne pas concerner l’accouchement » ? En préambule, les deux femmes décrivent leur parcours personnel, amenant l’une de la maternité au féminisme et l’autre du féminisme à la maternité, révélant déjà les difficultés d’une génération de femmes à connecter ces aspects de leur vie. Dans un premier chapitre où les sages-femmes reconnaîtront les pratiques médicales actuelles, elles analysent les conditions du suivi de la grossesse et de l’accouchement, qui forment « une atteinte invisible au droit à disposer de son corps ». Cela a été rendu possible historiquement par une dissociation passée inaperçue entre le caractère intime et sexuel de l’accouchement et le travail procréatif. « D’un côté la sexualité est dissociée de la maternité, et cette dissociation participe à émanciper les femmes. De l’autre, l’accouchement est séparé de la sexualité, et cette dissociation-là participe à leur oppression », argumentent-elles. En outre, le pouvoir médical comme les féministes institutionnelles ont partagé une même vision d’un accouchement « naturellement » dangereux. Femmes incapables, inaptes dans leur essence à donner la vie sans assistance. Pourtant, paradoxalement, les mouvements féministes dominants ont délaissé la question de l’accouchement justement pour ne pas tomber dans l’essentialisme, dénoncé par ailleurs comme un outil de la domination patriarcale. Au final, la salle de naissance apparaît comme un « musée » du patriarcat, selon les auteures, permettant de révéler des rapports de domination. La surmédicalisation de...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.

Dossier

Violence obstétricale : de quoi parle-t-on ?

décembre 5, 2016 access19601961 0

Épisiotomie sans consentement, touchers vaginaux abusifs, plaisanteries grasses ou propos humiliants, absence d’information ou de consentement, actes médicaux non expliqués ou non justifiés. Sur Internet, les femmes témoignent et les polémiques se multiplient. Comment en est-on arrivé là ? SCANDALES RÉPÉTÉS Février 2012, le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane) lance une enquête en ligne sur le vécu de l’accouchement. Les analyses successives soulignent l’immense marge de progrès à combler en matière d’information et de consentement des patientes. Le 21 mars 2014, Agnès Ledig, sage-femme et romancière, révèle la pratique du point du mari, scandale repris dans les médias traditionnels et sur Internet. Le 9 novembre 2014, une étudiante en pharmacie lance le hashtag PayeTonUtérus sur Twitter, appelant à des témoignages de femmes sur les consultations gynécologiques. En 24 heures, 7 000 témoignages affluent. Le 28 janvier 2015, un pharmacien diffuse sur Twitter des documents de l’université de Lyon Sud sur la pratique des touchers vaginaux sur patientes endormies. Suite à ces révélations, en février 2015, le Tumblr (micro blogging participatif) intitulé « Je n’ai pas consenti » est lancé par Béatrice Kammerer, journaliste et fondatrice du blog lesvendredisintellos, Anne-Charlotte Husson, chercheuse à l’École normale supérieure de Lyon et auteure du blog Genre !, Clara de Bort, directrice d’hôpital et spécialiste des questions de violences en milieu de santé, et Marie-Hélène Lahaye, juriste et auteure du blog marieaccouchela. Là encore, les témoignages de maltraitances se multiplient jusqu’à la nausée. En parallèle, les quatre femmes publient une tribune sur le « Consentement, point aveugle de la formation des médecins », cosignée par 72 personnes et organisations, dont le Ciane et plusieurs associations féministes. L’affaire des touchers vaginaux sans consentement prend de l’ampleur jusqu’à une condamnation de ces actes par la ministre de la Santé dix mois plus tard. En avril 2016, l’Association française pour l’accouchement respecté,...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.