À Privas, en Ardèche, la maternité va fermer. À moins d’un coup de théâtre, les femmes ne devraient plus accoucher dans ce service du Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (CHVA) à partir du 1er août 2019. À la place, un Centre périnatal de proximité (CPP) devrait ouvrir ses portes, même si l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes refuse encore de le reconnaître. Mais avant cela, l’équipe doit traverser les affres de la mutation et le deuil de sa maternité. Sans aucun dialogue avec leur tutelle, les professionnels de la maternité sont en souffrance. Sous couvert d’anonymat, plusieurs d’entre eux, à qui l’on a interdit de communiquer sur le sujet, ont accepté de témoigner.
Des accouchements en baisse
Depuis de longues années, la maternité se trouve sous la barre fatidique des 300 accouchements par an, seuil fixé par le décret de périnatalité de 1998 en deçà duquel les maternités doivent être fermées, sauf exception géographique. Le nombre d’accouchements a progressivement baissé, passant de 263 en 2014 à 183 en 2018. Sur les 5 premiers mois de cette année, seuls 56 accouchements ont eu lieu. « Les patientes savent que la maternité est sur la sellette. Elles nous ont désertés. Elles ne supportent pas cette incertitude. Les multipares continuent à accoucher chez nous, mais les primipares prennent peur. »
La maternité de Privas est dans le collimateur des autorités sanitaires depuis plusieurs années. Dès 2017, la Cour des comptes préconisait sa transformation en CPP. Dans un rapport de la Chambre régionale des comptes d’Auvergne-Rhône-Alpes, rendu public début 2017, qui porte sur l’analyse des exercices du CHVA de 2010 à 2014, les auteurs soulignent que l’hôpital « dessert un bassin de population étendu mais faiblement peuplé (50 000 habitants), rural et vieillissant. (…) Privas se situe à 35 minutes des maternités de Valence (35 km), 41 minutes de celle de Montélimar (39 km) et 47 minutes de celle d’Aubenas (30 km). »
En outre, entre 2010 et 2017, le taux de fuite aurait été élevé, la maternité du CHVA ne réalisant que la moitié des accouchements de sa zone de soins de proximité. La fuite de patientes vers la vallée du Rhône, à Montélimar ou à Valence, dans la Drôme, s’est accentuée. Michel Valla, maire de Privas, qui voit passer les déclarations de naissance, estime à 450 le nombre de naissances annuelles sur le bassin de population. Reste que pour les femmes de la zone des Boutières, des montagnes à l’est du Massif central, la maternité de Privas est déjà à une heure de route.
« Le nombre d’accouchements a commencé à baisser il y a un peu plus de 4 ans, quand un des deux gynécologues-obstétriciens titulaires est parti, explique un soignant de l’équipe. Quand le chef de service s’est retrouvé seul, deux obstétriciens remplaçants ont été recrutés. Ils sont très bien payés mais pas très investis. Côté anesthésistes, il n’y pas de souci. Trois tournent sur l’ensemble de l’hôpital. Deux pédiatres, qui sont à quelques années de la retraite et ont une activité libérale en ville, se partagent les consultations et les astreintes. La maternité fonctionne donc normalement. Sauf que l’un des deux pédiatres, qui repousse sa décision depuis longtemps, a annoncé arrêter ses astreintes à l’hôpital au 1er juillet 2019. Or, celui qui reste a fait savoir qu’il ne continuerait pas seul les astreintes. Nous savons par ailleurs que les pédiatres sont encore plus difficiles à recruter que les obstétriciens. »
Le pédiatre Yves Lehingue confirme : « J’ai prévenu la direction de mon départ de façon informelle fin 2018, pour anticiper. J’ai envoyé ma lettre de démission en mars 2019, avec un préavis de trois mois. Ma décision est ferme. Je pourrais seulement être disponible pour quelques remplacements très ponctuels en cas de besoin. Je prendrai ma retraite dans un an ou deux. » Donc, à partir du 1er juillet 2019, la maternité pourrait bien se trouver sans pédiatre. Un cas de figure qui l’a déjà conduite à fermer ses portes quelques jours fin 2018.
Le maire de Privas espère encore résoudre cette équation. Lors d’une visite début avril, le directeur de l’ARS lui a assuré ne pas vouloir fermer la maternité́ avant 2021 – date jusqu’à laquelle court l’autorisation d’activité d’obstétrique -, sauf s’il n’y a plus d’accouchements… ou s’il manque un praticien. L’équipe municipale recherche donc activement un pédiatre et un obstétricien. En attendant, fin mai, sur le site internet du CHVA, l’espace dédié au recrutement n’affichait que trois offres d’emploi : un médecin polyvalent pour un service à orientation cardiologique et pneumologique, un gériatre et un pneumologue.
Administration provisoire
Ce problème de personnel n’est pas arrivé seul. Avec un déficit estimé à plus de 4 millions d’euros en 2017, l’hôpital, en grande difficulté financière et sociale – « un état financier et humain lamentable » selon les soignants -, a été placé sous administration provisoire par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes le 15 octobre 2018. Ce statut a été renouvelé jusqu’au 14 octobre 2019. L’administrateur, Joël Bouffies, un homme en fin de carrière « qui n’a plus rien à perdre » selon un témoin, paraît apprécié de l’équipe, avec qui il communique assez franchement. Très vite, il invite les professionnels de la maternité à réfléchir à la mise en place d’un CPP. « Vous n’êtes pas obligés de participer à ce projet de transformation, mais vous pouvez et ce serait mieux pour votre avenir », aurait-il conseillé en novembre 2018. « Nous avons souhaité travailler sur un CPP avec hébergement mais l’administrateur nous a dit qu’on ne l’obtiendrait jamais. Nous avons donc poursuivi sur un projet plus classique ».
Pour cela, l’équipe est déjà bien outillée. Aujourd’hui, les sages-femmes assurent la plupart des consultations de suivi gynécologique, des échographies, des IVG médicamenteuses, des massages aux bébés, etc. L’équipe espère donc continuer sur cette lancée, en allant aussi visiter à leur domicile les patientes sorties précocement de leur maternité éloignée. Des consultations nourrisson, avec des conseils en allaitement, devraient également être proposées. Et s’ils refusent de poursuivre leurs astreintes pour la maternité, les pédiatres devraient tout de même assurer des consultations dans le futur CPP.
Le silence de l’ARS
En janvier 2019, l’équipe remet une première mouture de son projet à l’administrateur. Ce dernier transmet le dossier à l’ARS en mars 2019. « Et depuis : rien. On attend désespérément une réponse. L’administrateur nous a finalement fait comprendre que l’ARS n’assumerait pas de prendre la décision de fermer une maternité. Alors, mi-juillet, quelques jours avant le départ des pédiatres, on nous dira que la maternité doit fermer faute de médecin. Et aujourd’hui, nous n’avons pas le droit de prévenir les patientes qu’elles ne pourront pas accoucher ici. » Dépitées par une telle attitude, quelques sages-femmes ont cependant décidé de passer outre cette interdiction pour prévenir leurs patientes qui doivent en urgence trouver un autre lieu pour accoucher.
Fin avril, plus d’un mois après avoir remis leur projet à l’ARS, les pédiatres, les sages-femmes, les auxiliaires de puériculture – toute l’équipe à l’exception des obstétriciens – signent une lettre envoyée par recommandé avec accusé de réception à l’ARS. « Globalement, nous leur disons que nous sommes maltraités psychologiquement. Nous rappelons qu’ils nous ont demandé de travailler sur un projet et que nous l’avons fait. Nous ne souhaitons pas que la maternité ferme mais nous comprenons les impératifs et acceptons de mettre en place ce CPP. Mi juin, nous n’avons toujours aucune réponse, témoigne un soignant. Pourtant, l’ARS a de vrais arguments pour fermer la maternité. Nous savons que nous n’obtiendrons pas de dérogation. Nous ne leur mettons aucun bâton dans les roues, nous ne manifestons pas. Ils pourraient quand même nous dire les choses ! »
Un autre d’ajouter : « Nous sommes maintenus dans le flou complet. L’équipe, en questionnement, est en souffrance. La situation est très difficile. Nous nous sentons montrés du doigt. Nous avons l’impression qu’on essaie de nous casser. Nous sommes tristes. Les autorités sanitaires, ministres comprises, nous parlent des droits des femmes mais on ne sait même pas où elles pourront accoucher ! »
Les maternités le plus proches se trouvent dans la Drôme, à Valence et à Montélimar, et en Ardèche, à Aubenas. Les parturientes pourront donc se tourner vers ces trois établissements. « Comme rien n’est prévu officiellement, aucune direction de ces maternités n’a été prévenue. Nous ne pouvons donc rien organiser. Pourtant, tout CPP doit être adossé à une maternité. Nous aimerions travailler avec Montélimar, dont nous connaissons déjà bien l’équipe. Nous faisons des formations ensemble, partageons quelques gardes. Mais pour des raisons politiques, la maternité d’Aubenas, avec qui nous n’avons aucun rapport et qui est déjà en difficulté, pourrait bien être choisie. Ce sera au détriment du CPP et au détriment des patientes. Car les dames n’iront jamais accoucher là-bas. » Entre Privas et Aubenas, le col de l’Escrinet marque une barrière naturelle, difficilement franchissable l’hiver. C’est aussi pour cette raison que les Privadois ont l’habitude de se tourner vers la Drôme.
Reconversions
En attendant, chaque membre de l’équipe a été reçu par l’administrateur pour envisager sa réorientation. Aux dix sages-femmes titulaires, le CPP ne pourra proposer que 2,8 équivalents temps plein. Quant aux huit auxiliaires de puériculture et aides soignantes, une seule conserverait un poste au CPP. Fin juin, presque toutes les personnes ont un projet susceptible de leur convenir. « Mais comme rien n’est officiel, on ne sait pas si les formations vont être prises en charge. On ne sait même pas si le projet de CPP sera accepté ! L’administrateur nous dit qu’il refuse que la fermeture de notre maternité se déroule comme celle d’Apt, dans le Vaucluse, où rien n’avait été anticipé alors qu’ils savaient quand leur gynécologue-obstétricien prenait sa retraite (la maternité a été transformée en catastrophe en CPP début 2017, ndlr). Mais on en prend bien le chemin. »
« En tout cas, la maternité va fermer pour des raisons économiques, même si cela ne doit pas être dit, même si l’ARS ou la ministre de la Santé ne le reconnaîtront jamais. L’administrateur nous l’a confirmé. » Dans son rapport paru en 2017, la Chambre régionale des comptes d’Auvergne-Rhône-Alpes fustigeait un déficit engendré par la maternité à hauteur de plus de 600 000 euros sur la seule année 2013. Les auteurs concluaient : « La sous-activité de la maternité, ses difficultés de fonctionnement et l’ampleur du déficit qu’elle génère (près de un million d’euros en 2015) doivent conduire l’établissement à définir avec l’Agence régionale de santé les modalités de reconversion en centre périnatal de proximité. »