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Les obstétriciens, plus interventionnistes

novembre 12, 2018 Rédac. en ligne 0

Les obstétriciens sont plus interventionnistes que les sages-femmes. Ce n’est pas une surprise, mais cette fois, c’est une étude de cohorte qui le montre. Mené en Lituanie auprès de 1384 femmes ayant accouché en 2012 et de 1283 femmes ayant donné la vie courant 2014, ce travail démontre un taux de césariennes doublé chez les femmes dont la grossesse et l’accouchement ont été accompagnés par un obstétricien plutôt que par une sage-femme. Toutes les patientes retenues avaient eu une grossesse à bas risque. Qu’elles soient nullipares ou multipares, leur travail était spontané, avec un fœtus singleton en position céphalique. Les scientifiques ont d’emblée exclu les multipares ayant eu une césarienne auparavant. Seule différence notable entre les deux groupes, les femmes qui avaient choisi un obstétricien dès le début de leur grossesse étaient légèrement plus âgées, avec une moyenne de 29 ans contre 28 ans pour celles qui avaient choisi une sage-femme. Résultat : en 2012, le taux de césariennes de la cohorte s’élevait à 4,4 % dans le « groupe sages-femmes », contre 10,7 % dans le « groupe obstétriciens ». En 2014, la différence entre les deux groupes était du même ordre : 5,2 % dans le « groupe sages-femmes » contre 11,8 % dans le « groupe obstétriciens ». Et il en allait de même pour d’autres interventions observées dans la cohorte. En 2012, les patientes suivies par des sages-femmes avaient moins d’amniotomies (27,5 % contre 36,1 % pour le groupe obstétriciens), moins d’oxytocine (27,3 % contre 33,1 %), moins de péridurales (22,6 % contre 33,8 %). Les données de 2014 sont similaires. En revanche, les auteurs n’ont noté aucune différence significative en termes de durée totale du travail, d’épisiotomie ou de déchirures périnéales....

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Dépression postnatale : la prévention manque sa cible

octobre 5, 2018 Rédac. en ligne 0

Les programmes de prévention ne touchent pas suffisamment ceux qui en ont le plus besoin. Cette assertion est en passe de devenir une loi générale en santé publique. En périnatalité, il en va de même concernant l’entretien prénatal précoce (EPP) et la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Conçues comme outils de prévention en santé physique et mentale, ces interventions ne parviennent pas à prévenir la dépression du post-partum. Telle est la conclusion à laquelle aboutit Séverine Barandon, sage-femme doctorante au sein de l’unité Inserm Bordeaux Population Elfe, qui a mené l’enquête. Ses premiers résultats ont été rendus publics, parmi d’autres, lors de la deuxième Journée scientifique de la cohorte Elfe le 11 septembre dernier. Évaluations croisées Les investigations ont porté sur 16 411 mères de la cohorte Elfe (Étude longitudinale française depuis l’enfance), qui inclut plus de 18 000 enfants depuis 2011. En maternité, les mères ont rempli un questionnaire indiquant si elles ont suivi ou non un EPP et la PNP. Deux mois après leur accouchement, leurs symptômes dépressifs ont été évalués grâce à l’échelle de dépression postnatale d’Édimbourg (EPDS), outil de dépistage le plus courant. Dans cette étude, et conformément à la norme française, un score d’EPDS supérieur à 10 correspondait à des symptômes dépressifs légers ou des difficultés psychologiques et un score supérieur à 12 à des symptômes intenses, proches de la dépression caractérisée. Au total, 35 % des mères ont bénéficié des deux interventions préventives, 31 % ont bénéficié uniquement des séances de PNP et 8 % uniquement de l’EPP. Plus d’un quart des femmes (26 %) n’a bénéficié d’aucun des deux dispositifs. Au niveau psychologique, 20 % des mères ont eu un score d’EPDS supérieur à 10. Le fait d’avoir assisté à l’EPP ou à la PNP est relativement protecteur...

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novembre 5, 2016 access19601961 0

Violence obstétricale : l’apport des sciences sociales La violence obstétricale est apparue récemment dans le débat public français, à propos de pratiques unanimement choquantes (point du mari, toucher vaginal sur patiente endormie). Mais la question de la maltraitance agite les sciences sociales depuis longtemps, tout comme, au niveau international, le milieu des défenseurs d’un accouchement plus respectueux. Dans un article très documenté, une équipe internationale fait le point. Dès 1985, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’est inquiétée d’une médicalisation excessive de l’accouchement. Elle invitait le personnel de santé et l’administration à revoir ses protocoles et évaluer l’intérêt de ses pratiques. Depuis, l’épisiotomie et la césarienne – par exemple – ont continué de se multiplier, sans que le phénomène ait un quelconque effet positif sur les taux de mortalité et de morbidité périnatales et maternelles. Le taux d’épisiotomies atteint une moyenne de 70 % dans les maternités de Chypre, de la Pologne et du Portugal. En 2010, les taux les plus bas étaient rapportés au Danemark (4,9 %), en Suède (6,6 %) et en Islande (7,2 %). Côté césariennes, les pays scandinaves, Israël et les Pays-Bas présentaient en 2013 les plus bas taux (15-16,5 %), quand la Turquie, le Mexique, le Chili et le Brésil connaissaient des taux compris entre 45 % et 54 %. Des chiffres nettement plus élevés dans les maternités privées et pour les femmes riches. En 2015, des chercheurs ont montré que ces traitements subis par les femmes en maternité relèvent clairement de rapports de violence et de domination au sein de l’organisation biomédicale. En cause : la relation soignant/soigné, les cultures de service, l’institution et le système de santé dans sa globalité. Pour les sociologues, le phénomène résulte d’une inégalité de genre. Le concept est à l’origine du vocable « violence obstétricale », une des formes les plus invisibles...

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octobre 17, 2016 access19601961 0

Quelle satisfaction en maison de naissance aux Pays-Bas ? La satisfaction des patientes qui ont accouché en maison de naissance aux Pays-Bas peut être améliorée ! Et pour cela, la promotion de l’autonomie des femmes apparaît comme un point clé. Alors que les maisons de naissance poussent à travers le monde depuis plusieurs années, le modèle des Pays-Bas continue de faire des émules. Dans ce cadre, des chercheurs ont voulu comparer la satisfaction des femmes qui ont choisi ce lieu d’accouchement par rapport à d’autres. En passant par l’intermédiaire de 82 cabinets de sages-femmes libérales situés à proximité des 23 maisons de naissance du pays, les scientifiques ont récupéré 1134 questionnaires détaillés et complets, remplis huit à dix semaines après la naissance : 236 pour un accouchement programmé en maison de naissance, 350 pour un accouchement planifié à domicile, 262 pour un accouchement planifié à l’hôpital sous la supervision d’une sage-femme, 115 pour un accouchement à l’hôpital avec un obstétricien. En comparaison de celles qui choisissent l’hôpital ou leur domicile, les femmes qui optent pour la maison de naissance sont plus souvent primipares, avec un niveau d’éducation élevé. Ces patientes sont aussi plus souvent néerlandaises, par rapport à celles qui accouchent à l’hôpital. L’analyse des réponses au questionnaire n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative entre la satisfaction de ces femmes et celle des patientes qui ont accouché à l’hôpital avec une sage-femme. En revanche, celles qui ont donné la vie en maison de naissance apparaissent moins satisfaites que les patientes restées à leur domicile, notamment en termes d’autonomie et de dignité. Les patientes des maisons de naissance sont toutefois plus satisfaites que celles qui ont accouché à l’hôpital avec un obstétricien. Dans les maisons de naissance, on n’est donc pas tout à fait « comme à la maison ». Ne faudrait-il...

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juillet 15, 2016 access19601961 0

L’endométriose à l’origine de fausses couches L’endométriose, une pathologie qui commence enfin à sortir de l’ombre, est bien à l’origine de fausses couches. Déjà soupçonné, ce lien vient d’être prouvé par une étude épidémiologique. Elle porte sur 750 femmes venues consulter pour une opération gynécologique bénigne dans un service parisien. Les chercheurs en ont profité pour rechercher chez chaque patiente les lésions caractéristiques que provoque la maladie sur les tissus pelviens. Ces investigations ont montré que 284 femmes sur les 750 souffraient bien d’endométriose. A l’aide d’un questionnaire, les scientifiques ont analysé le déroulé de 478 grossesses pour les femmes du groupe endométriose et de 964 autres pour celles du groupe contrôle. Résultats : 29,1 % des grossesses du premier groupe se sont soldées par un avortement spontané, contre seulement 19,4 % dans le groupe témoin. Pour en avoir le cœur net, les chercheurs ont refait leurs calculs en écartant certains biais. Ils retrouvent bien un sur-risque de fausse couche précoce au premier trimestre chez les femmes endométriosiques. En parallèle, un programme de recherche mené à l’hôpital Cochin a commencé sur 1500 patientes. Il vise à décrire l’influence de la maladie sur différents paramètres de la grossesse, dont le risque de prématurité. A l’inverse, la grossesse améliorerait l’état de certaines femmes endométriosiques, ce que s’attachera également à prouver cette étude en cours. P. Santulli et coll. « Increased rate of spontaneous miscarriages in endometriosis-affected women », Human Reproduction, en ligne, 9 mars 2016 Les signes précoces de la pré-éclampsie Pour identifier un panel de facteurs de risques de la pré-éclampsie visibles dans les seize premières semaines de gestation, une équipe canadienne a conduit une méta-analyse ne retenant que les cohortes de plus de 1000 participantes. Cette analyse recense plus de 25 millions de grossesses, réparties sur 92 études. Plusieurs facteurs de risque ont ainsi été déterminés, par ordre d’importance : un...

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Zika, responsable des microcéphalies

juin 15, 2016 access19601961 0

Le lien de causalité entre le virus Zika qui se répand depuis plusieurs mois en Amérique latine et dans les Caraïbes essentiellement et l’épidémie de microcéphalies chez des fœtus et nouveau- nés est confirmé. Récemment, des équipes avaient déjà trouvé la présence du virus dans le liquide amniotique des femmes infectées, ainsi que dans le placenta et le cerveau des fœtus. Des analyses in vitro avaient aussi montré que les cellules souches à l’origine des neurones pouvaient être directement infectées par le virus. Cette fois, grâce à une modélisation mathématique précise, une équipe de l’Institut Pasteur est parvenue à estimer le risque. Sans le virus, deux nouveau-nés sur 10 000 sont atteints de microcéphalie. Le risque de base s’élève donc à 0,02 %. En présence de Zika, il est multiplié par cinquante et grimpe à presque 1 % lorsque la mère est infectée au cours du premier trimestre de sa grossesse. Pour construire leur modèle, les chercheurs ont utilisé les données de l’épidémie survenue en Polynésie française en 2013 et 2014 : soit 8000 dossiers d’aide au diagnostic prénatal établis entre le 1er septembre 2013 et le 31 juillet 2015. Ces données épidémiologiques ont été couplées à des informations sérologiques confirmant ou non l’infection des mères. Sur les 8000 dossiers, huit cas de microcéphalie ont été détectés. Et sept fois, la future mère a été exposée au virus. L’équipe a alors imaginé et construit six modèles, correspondant à une infection survenant à différents moments de la grossesse. MALFORMATIONS FŒTALES Auparavant, une équipe américaine avait analysé l’infection chez des femmes enceintes brésiliennes. Pour leur étude prospective pendant la grossesse, les chercheurs ont recruté 88 patientes entre septembre 2015 et février 2016. Toutes avaient développé des symptômes au cours des cinq jours précédents. Pour une grande majorité d’entre elles (72, soit 82...

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juin 15, 2016 access19601961 0

Dans le monde, quelle durée de séjour ? Alors que l’OMS recommande une durée de séjour d’un minimum de 24 heures après un accouchement par voie basse sans complications, combien de temps les femmes restent-elles réellement à la maternité ? Pour répondre, des chercheurs du Royaume-Uni se sont penchés sur diverses bases de données disponibles dans 92 pays. Résultat : la durée moyenne de séjour court d’une demi-journée (en Egypte) jusqu’à 6,2 jours (en Ukraine) après la naissance pour des accouchements par voie basse et de 2,5 jours jusqu’à plus de neuf pour les voies hautes. Par exemple, aux Etats-Unis, la durée moyenne de séjour a chuté de quatre jours après la naissance en 1981 à deux jours aujourd’hui. Au pays de l’Oncle Sam, les femmes restent donc à la maternité aussi long- temps qu’au Kenya ou qu’en Haïti, une durée moyenne qui se situe plutôt dans la fourchette basse. La France se place quant à elle à l’autre bout de l’échelle, avec une durée de séjour moyenne après un accouchement par voie basse de 4,2 jours. Par ailleurs, selon les pays, le pourcentage de femmes qui restent trop peu de temps à la maternité varie de 0,1 % (en Ukraine) à 83 % (en Egypte) pour les accouchements vaginaux et de 1 % à 75 % pour les césariennes. Les différences d’un pays à l’autre sont donc immenses. Selon les auteurs, non seulement faudrait-il s’assurer que les infrastructures disposent de professionnels formés pour fournir aux femmes des soins postnataux adéquats, mais encore faudrait-il que les femmes restent suffisamment longtemps pour bénéficier de ces soins, spécialement dans les pays à bas revenus. Parfois, les femmes ne restent pas suffisamment longtemps parce qu’elles doivent rentrer à la maison s’occuper d’enfants plus âgés. A l’inverse, d’autres femmes restent longtemps à la maternité,...

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mai 11, 2016 access19601961 0

Le partogramme est-il encore utile ? Pour prévenir les complications de l’accouchement, des scientifiques ont depuis longtemps chercher à les prédire en fonction du déroulement du travail. De nouvelles techniques statistiques, basées sur des modèles multifactoriels, peuvent augmenter la précision des courbes en incorporant plusieurs facteurs directement reliés à la progression du travail. Les calculs s’adaptent aux conditions en cours pour chaque femme. Pour y voir plus clair, des chercheurs canadiens et américains ont comparé deux méthodes qui permettent d’examiner la relation entre le déroulement du travail et l’apparition de complications. Ils ont inclus dans leur étude 4703 femmes enceintes d’un singleton en présentation céphalique, ayant accouché dans deux hôpitaux universitaires de référence en 2012 et 2013. Un groupe de femmes ayant eu des complications en lien avec la progression du travail a compté 272 césariennes pour arrêt de progression du travail, 558 césariennes dues à un monitoring cardiaque fœtal alarmant, 178 hémorragies du postpartum, 237 détresses fœtales. Restaient donc 3004 femmes dans le groupe des accouchements spontanés par voie basse sans complication. Résultats : la durée d’un arrêt de dilatation à 6 centimètres n’est d’aucun intérêt pour prédire une quelconque complication. Les modèles multifactoriels se sont révélés beaucoup plus performants, surtout pour une césarienne et, dans une moindre mesure, une hémorragie du postpartum ou une détresse fœtale. Ces modèles permettent une analyse plus fine pour évaluer dans un continuum la dilatation du col et la descente du bébé. En outre, ils peuvent être utilisés à partir de3 centimètres de dilatation, contrairement aux techniques actuelles qui reposent sur un système binaire « succès/échec » applicable seulement en phase tardive du travail. Alors que les césariennes ne cessent d’augmenter, que nombre d’entre elles s’avèrent évitables, est-il temps de revoir les modèles de suivi du travail ? Hamilton et coll. « Assessing...

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