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Point juridique

Information des patientes : la législation, la jurisprudence, la preuve, les bons réflexes

L’article L1111-2 du Code de la santé publique dispose :  « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.  Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. (…) » Le respect du consentement éclairé du patient fait partie de ses droits fondamentaux. Afin d’obtenir un consentement éclairé du patient, pour chaque acte médical, le professionnel de santé doit lui délivrer une information loyale, claire et adaptée à son degré de compréhension. L’information du patient est donc l’étape indispensable, fondamentale et préalable à tout acte médical.  La délivrance de l’information est bien souvent un automatisme. Mais en cas de mise en cause de sa responsabilité dans le cadre d’une procédure judiciaire, la sage-femme doit pouvoir prouver qu’elle a fourni à la patiente les informations nécessaires, et ce n’est pas toujours aisé, dans une pratique quotidienne, de penser à se protéger en faisant figurer au dossier des patientes les informations délivrées.  Le contenu de l’obligation d’information  Avant chaque acte médical, le patient doit recevoir une information portant sur les risques « normalement prévisibles », c’est-à-dire connus au regard de l’état de la science, parce qu’ils sont« graves » ou parce qu’ils sont« fréquents ». Concrètement, seuls les risques exceptionnels sans gravité échappent finalement à l’obligation d’information. Les risques « graves » sont les risques « de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes ou même esthétiques graves compte tenu de leurs répercussions psychologiques ou sociales. La notion de conséquence invalidante doit s’entendre comme celle qui aboutit à la perte ou à la forte diminution d’une fonction (perte totale ou partielle de la vue, du […]

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Point juridique

Le devoir de pharmacovigilance

« Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens déclarent tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance », stipule l’article L5121-25 du Code de la santé publique. Le non-respect de cette obligation de déclaration est passible d’une amende. Il s’agit donc d’une faute pénale, d’une contravention. La pharmacovigilance regroupe l’ensemble des techniques d’identification, d’évaluation et de prévention du risque d’effet indésirable des médicaments, afin d’en améliorer le rapport bénéfices/risques. UNE POPULATION FRAGILE La pharmacovigilance a été mise en place dans les années 1960, suite à l’affaire de la Thalidomide (médicament sédatif prescrit aux femmes enceintes dans les années 1950-60 pour soulager les nausées, maux de tête, etc., qui a provoqué de graves malformations des membres, des neuropathies périphériques et des décès chez près de 12 000 enfants dans le monde. Ce médicament n’avait pas été prescrit en France ni aux États-Unis.  En ce qui concerne les femmes enceintes, la pharmacovigilance est particulièrement importante puisqu’elles sont écartées systématiquement des essais cliniques en tant que population fragile. Les éléments relatifs aux effets indésirables des médicaments sur les femmes enceintes sont donc uniquement basés sur les déclarations faites par les femmes qui ont pris le médicament malgré leur grossesse. Les données sur les médicaments prescrits aux femmes enceintes doivent être conservées pendant quarante ans, en raison des effets possibles des médicaments sur l’enfant. Par exemple, les effets du Distilbène pris par les mères pendant la grossesse ont été constatés chez les enfants devenus adultes. La pharmacovigilance est pilotée au niveau national par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), assistée par son réseau de 31 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV). Ce système s’intègre dans l’organisation à l’échelle européenne de la pharmacovigilance. Dès lors qu’une sage-femme a connaissance d’un effet indésirable causé par un médicament, elle doit en alerter le...

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Point juridique

Céder sa patientèle

La patientèle constitue l’un des éléments du « fonds libéral », l’équivalent, avec le matériel médical, informatique et les locaux professionnels, d’un fonds de commerce pour les commerçants. La sage-femme « cédante » transfère sa patientèle à la sage-femme « cessionnaire » qui la lui achète. Il s’agit d’une opération particulière puisqu’il faut veiller au respect du libre choix de leur sage-femme par les patientes, évaluer financièrement la valeur de la patientèle, et déclarer la cession, afin de remplir les obligations administratives et fiscales qui en découlent. Les obligations lors de la cession La cession de patientèle libérale doit obligatoirement s’effectuer par contrat écrit. Le Code de la santé publique prévoit certaines mentions qui doivent obligatoirement apparaître dans le contrat sous peine de nullité. Le Conseil de l’Ordre des sages-femmes met à disposition un modèle de contrat type, qui prévoit également des mentions obligatoires. Il est fortement recommandé de consulter un avocat spécialisé ou un expert-comptable pour l’évaluation de la valeur de la patientèle et la rédaction du contrat.  Aucun texte n’encadre la fixation du prix de la patientèle libérale, d’où l’importance de consulter un spécialiste. En général, le prix est déterminé à partir de la moyenne du chiffre d’affaires brut des trois dernières années. Certains facteurs peuvent faire varier ce prix : région, local, ancienneté du cabinet, concurrence, etc. Le prix de vente est fixé à partir d’un pourcentage de la moyenne calculée. La patientèle peut également être cédée gratuitement. Il faudra alors obligatoirement le mentionner dans le contrat. Cependant, cette cession se rapproche d’une donation entre tiers. Lors d’une cession gratuite, les droits de mutation sont à hauteur de 60 % de la valeur de la patientèle. NB : Des taxes sont à prévoir lors de la cession d’un fonds libéral : sur le matériel, les plus-values de cession de patientèle sont imposées à un taux de 31,5 %....

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Point juridique

Le contrôle d’activité par l’Assurance Maladie 

En septembre 2022, l’Assurance Maladie a présenté sa nouvelle stratégie globale de lutte contre la fraude, afin de multiplier les contrôles, grâce notamment à des moyens de détection et de contrôle modernisés (outils prédictifs, travail sur les données, mise en place de task forces nationales…). Depuis 2012, 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers ont été détectés et stoppés, dont près de 220 millions d’euros en 2021 et 315,8 millions d’euros en 2022. L’objectif de l’Assurance Maladie est d’atteindre 500 millions d’euros de préjudices financiers détectés et stoppés par an.  CONTRÔLES PLUS NOMBREUX En 2023, les contrôles ont donc été amplifiés auprès des assurés comme des professionnels. De nouveaux outils sont utilisés, par exemple la possibilité de mener des cyber-enquêtes ou de déconventionner temporairement ou en urgence un professionnel fraudeur. L’activité d’un professionnel de santé libéral peut donc être contrôlée à tout moment par les services de ­l’Assurance Maladie. Le contrôle peut s’inscrire dans le cadre d’un programme thématique de contrôles établi par l’Assurance Maladie ou être déclenché par la détection d’activités atypiques statistiquement ou d’incohérences, voire faire suite à un signalement ou un témoignage. C’est généralement une activité atypique ou une hyperactivité du professionnel qui va déclencher le contrôle d’activité, par exemple lorsque le professionnel a un chiffre d’affaires jugé trop important par rapport à la moyenne régionale. Si les sages-femmes sont pour l’instant moins concernées par ces contrôles que les infirmières, les kinésithérapeutes ou les chirurgiens dentistes, un contrôle d’activité peut être une véritable épreuve, pour laquelle il faut être informée et accompagnée. Même si, dans la majorité des cas, la fraude n’est pas établie (c’est-à-dire qu’il n’y avait pas d’intention frauduleuse de la part du professionnel), la procédure peut être complexe, les délais pour se défendre sont extrêmement courts et les sanctions peuvent être lourdes.  À la suite de ce contrôle d’activité,...

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Point juridique

Que faire en cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle ? 

Un accident de travail est un événement soudain qui, quelle qu’en soit la raison, a causé un dommage corporel ou psychologique au travailleur et qui est survenu pendant son activité professionnelle, ou pendant un stage de formation professionnelle. L’accident de travail inclut également l’accident de trajet, c’est-à-dire un événement soudain et imprévu qui cause un dommage corporel au travailleur pendant le trajet entre sa résidence et son lieu de travail. Il peut par exemple s’agir d’une coupure, d’une brûlure, d’une douleur musculaire apparue brutalement suite au port d’une charge, d’un malaise cardiaque, d’une dépression, de trouble anxieux ou encore d’un stress post–traumatique. La maladie professionnelle est une maladie contractée du fait du travail (maladies contractées suite à un accident d’exposition au sang, troubles musculo-squelettiques). Les conséquences de ces évènements ne sont pas les mêmes selon que la sage-femme exerce en libéral ou en salariat.  EN LIBÉRAL Les droits  Le régime de protection sociale des professionnels libéraux ne couvre pas les risques d’accidents du travail, d’accidents de trajet ni de maladies professionnelles (AT/MP). En cas d’AT/MP, les frais de santé inhérents seront pris en charge aux taux et conditions habituelles, comme pour toute maladie, mais aucun complément de revenu ne sera versé, notamment en cas d’incapacité secondaire à cet accident ou maladie.  Il est donc possible de souscrire une assurance volontaire auprès de la CPAM. Mais cette assurance volontaire ne permet pas à la sage-femme de percevoir des indemnités journalières. Elle permet simplement la prise en charge des frais de santé inhérents à l’accident du travail et donnera droit au versement d’une indemnité en capital ou d’une rente, s’il y a reconnaissance d’une incapacité permanente de travail, en lien avec l’accident du travail. La base de calcul de la cotisation pour cette assurance est le revenu annuel, soit le bénéfice non...

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Point juridique

La télésanté pourles sages-femmes libérales

Selon le Code de la santé publique (article L6316-1), la télémédecine « met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient ». Elle permet « d’établir un diagnostic, d’assurer un suivi à visée préventive ou post-thérapeutique pour un patient à risque, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état du patient ». Les sages-femmes peuvent donc réaliser des téléconsultations, des soins à distance et des actes de télé-expertise, qui sont pris en charge dans les conditions définies par l’avenant 5 à la Convention nationale des sages-femmes.  Des aides sont possibles pour soutenir l’investissement dans des équipements permettant le recours à la télésanté. Le principe de connaissance préalable des patientes  Il est toujours possible de réaliser des consultations à distance pour assurer le suivi de ses patientes quand la sage-femme l’estime pertinent et qu’aucun examen physique direct n’est nécessaire. Il est cependant posé un principe : la sage-femme doit connaître préalablement la patiente avant de réaliser la téléconsultation. C’est-à-dire que la sage-femme doit avoir vu la patiente en consultation présentielle au moins une fois dans les douze mois précédant la téléconsultation. La patiente peut également avoir consulté une sage-femme appartenant au même cabinet ou à la même maison de santé pluriprofessionnelle.  Il existe des exceptions à ce principe pour :  Seule une sage-femme du même territoire que la patiente peut réaliser la téléconsultation (il existe également des exceptions pour les consultations gynécologiques d’urgence visant au renouvellement d’une contraception ou à la prescription d’une contraception d’urgence).  La patiente doit être préalablement informée des conditions de réalisation de la téléconsultation, des alternatives possibles et, après avoir reçu ces...

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Point juridique

LES DROITS ET DEVOIRS DE LA COLLABORATRICE LIBÉRALE

Le contrat de collaboration n’est pas un simple contrat de travail. Ce type de contrat a été initialement prévu afin de permettre à une nouvelle sage-femme de s’installer et de se constituer une patientèle. Tout en travaillant pour une sage-femme déjà installée, la collaborattrice s’occupe des patientes de cette dernière et bénéficie de ses locaux, de son matériel et de son expérience. La collaboration permet à la sage-femme installée d’organiser progressivement sa cessation d’activité ou sa future association.  La sage-femme installée qui emploie la collaboratrice doit lui laisser suffisamment de temps pour se constituer sa patientèle propre. Même si elle doit se consacrer aux patientes de la sage-femme installée, du temps doit être prévu – idéalement par écrit dans le contrat de collaboration – pour que la collaboratrice puisse se constituer sa propre patientèle. La collaboratrice libérale n’est pas salariée et ne bénéficie donc pas d’un certain nombre d’avantages des salariés (droit du licenciement, droits sociaux comme la mutuelle…). La contrepartie de ce statut particulier est de pouvoir développer sa patientèle propre et d’acquérir une expérience solide dans la pratique libérale grâce aux -informations et au soutien de la sage-femme installée. Cette dernière doit partager, en plus des éléments matériels du cabinet, son expérience avec sa collaboratrice (pratique professionnelle, gestion du cabinet).  La collaboratrice conserve cependant son indépendance d’exercice et aucun lien de subordination n’existe entre les deux sages-femmes. L’exercice en collaboration libérale est donc un exercice d’équilibriste pour lequel il faut parvenir à harmoniser les rapports de travail. Afin de faciliter cette harmonisation, il est conseillé de prévoir un maximum d’éléments dans le contrat de collaboration au moment de la signature et de prendre le temps, au moins une fois par an, de faire le point sur le contrat, la patientèle, les horaires, la redevance, etc., afin que ces...

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Point juridique

Le principe de confraternité et ses implications 

L’ article R. 4127-354 du Code de la santé publique dispose que « les sages-femmes doivent entretenir entre elles des rapports de bonne confraternité. Elles se doivent une assistance morale. Une sage-femme qui a un dissentiment avec une autre sage-femme doit chercher la conciliation au besoin par l’intermédiaire du Conseil départemental. Il est interdit à une sage-femme d’en calomnier une autre, de médire d’elle ou de se faire l’écho de propos capables de lui nuire dans l’exercice de sa profession. Il est de bonne confraternité de prendre la défense d’une sage-femme injustement attaquée. » En ce qui concerne les rapports des sages-femmes avec les autres professionnels de santé, l’article R.4127-359 du Code de la santé publique dispose que « les sages-femmes doivent entretenir de bons rapports, dans l’intérêt des patientes, avec les membres des professions de santé. Elles doivent respecter l’indépendance professionnelle de ceux-ci. » INTÉRÊT DU PATIENT Principe déontologique fondamental, la confraternité est généralement justifiée par l’intérêt du patient. Dans le Code de déontologie médicale commenté, la confraternité est expliquée par le fait que « le patient ne peut être toujours suivi, ni accompagné, ni traité par le médecin de façon individualiste. Le médecin est au regard de la médecine l’élément d’un corps qui le rend dépendant des autres membres auxquels le rattachent des liens indispensables, confraternels. Ainsi le corps médical doit vivre dans la confraternité. Il est uni par un état d’esprit commun, celui d’une profession de responsabilité et d’action, par une formation intellectuelle particulière, alliant science et humanisme. Il ne s’agit pas d’une manifestation de corporatisme, mais d’une solidarité et d’une entraide nécessaires à l’accomplissement de la mission médicale. »  Les dispositions sur la confraternité concernant les médecins et les sages-femmes étant très similaires, les questions abordées sont transposables aux deux professions, et elles sont nombreuses lorsque l’intérêt du patient est mis en...

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Point juridique

Le refus de soins 

D’un point de vue juridique, c’est la loi Kouchner du 4 mars 2022 qui a consacré le droit pour tout patient de refuser des soins, en complétant l’article 16-3 du Code civil qui fixe le grand principe du respect de l’intégrité du corps humain. L’article L1111-4 du Code de la santé publique dispose que : « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. (…) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou, à défaut, un de ses proches ait été consulté. » La loi consacre ainsi le droit du patient à être informé sur son état de santé, c’est-à-dire sur les traitements et actes proposés, leur utilité, leur degré d’urgence, les risques qu’ils peuvent engendrer et les alternatives possibles. Il consacre aussi la nécessité du consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements qui lui sont proposés. La loi reconnaît au patient la possibilité absolue de refus de soins. LE REFUS DE SOINS : UN DROIT Dans le cas d’une femme enceinte, ses décisions influent sur sa propre santé et sur celle de son enfant à naître. La question peut […]

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Point juridique

La maltraitance en libéral

Les patientes des sages-femmes libérales vivent-elles des violences obstétricales et gynécologiques ? C’est avec courage que l’ANSFL s’est penchée sur la question en février 2019, au moyen d’un questionnaire en ligne à destination des patientes. Le titre du questionnaire ne mentionnait pas les violences obstétricales ou la maltraitance gynécologique, pour éviter les biais de recrutement. Au total, 1444 questionnaires ont été complétés, avec près de 79 % des femmes ayant consulté une sage-femme libérale pour un suivi postnatal, 77 % pour un suivi de grossesse, 64 % pour un suivi gynécologique et 15 % pour un accompagnement d’accouchement à domicile (AAD). Un premier article de synthèse des résultats a été publié à l’hiver 2019 dans La Lettre de l’ANSFL. Le rapport d’enquête complet doit être publié prochainement.  DE RARES PRATIQUES INAPPROPRIÉES Qu’il s’agisse de suivi gynécologique ou de grossesse, lors d’un accouchement, en post-partum ou pour une IVG médicamenteuse, les femmes sont dans leur grande majorité satisfaites de leur prise en charge par une sage-femme libérale. Près de 85 % d’entre elles se sont dites « très satisfaites » de l’accompagnement et 10,4 % « satisfaites ». Cependant, 4 % se sont dites « plutôt satisfaites » et moins de 1 % d’entre elles « plutôt insatisfaites », « insatisfaites » ou « très insatisfaites ». Les réponses des femmes insatisfaites ont été analysées pour comprendre ce qui a été perçu comme inapproprié, gênant ou violent. Plus de 99 % des femmes sont contentes de leur suivi gynécologique par une sage-femme libérale. Seules 6 femmes sur 927 ont exprimé une insatisfaction, liée surtout à la douleur ressentie lors d’un frottis ou d’une pose de DIU ou d’un échec de pose. Des femmes rapportent des propos gênants durant le suivi gynécologique sur leur situation personnelle, leur apparence physique, leur poids ou leur contraception. Peu de femmes parmi les répondantes se sont dirigées vers une sage-femme pour une IVG médicamenteuse. Parmi ces 21 femmes, 3 se […]