Mort fœtale in utero dans le diois, que dit l’enquête de l’ARS ?

Début juin, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a publié les résultats de l’enquête sur la mort d’un bébé in utero survenue en février dernier, 14 mois après la fermeture de la maternité de Die. Une série de dysfonctionnements a conduit à une prise en charge catastrophique.

Situé à 20 minutes en voiture de l’hôpital de Die et à 1h25 au moins des maternités de Valence et de Montélimar, le village de Châtillon-en-Diois a été endeuillé par le décès d’un bébé in utero en février dernier. © DR

Aimé est décédé le 18 février 2019, entre 19h et 22h, dans la Drôme, quelque-part entre Châtillon-en-Diois et l’hôpital de Die, situé à 20 minutes en voiture. Sa maman était à 7 mois et demi de grossesse. Cette mort fœtale in utero est survenue moins de 14 mois après la fermeture de la maternité de Die (lire ici et encore ici). Vu le contexte et la colère des habitants, le décès a été très médiatisé. L’Agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes a diligenté une enquête. Attendus depuis fin mars, les résultats ont été rendus publics le 7 juin.

L’ARS s’est contentée d’un communiqué de presse, plutôt succinct, publié sur son site, après une conférence de presse étrangement donnée à guichets fermés. Seuls trois journalistes, choisis par l’ARS et la préfecture, ont pu y assister. Si elle a répondu à certaines questions, l’ARS a refusé de communiquer le rapport détaillé, qui a pourtant été anonymisé à cette fin. Ce rapport, que nous avons pu nous procurer et que nous avons corroboré par plusieurs témoignages, est pourtant riche d’enseignements. Il révèle une série de dysfonctionnements dans la prise en charge de la mère, tout au long de la grossesse et le jour du décès d’Aimé.

Urgence vitale

Ce lundi 18 février, en fin de journée, Céline se sent mal puis commence à saigner. Surtout, elle ne sent plus son bébé bouger. Inquiet, Fabrice Martinez, son conjoint, finit par téléphoner aux urgences, via le 18. Il est 20h. La nuit est noire et les sages-femmes du Centre périnatal de proximité (CPP) ont déjà rejoint leur domicile. Les pompiers prennent contact avec le 15 et le médecin régulateur du Samu de l’hôpital de Valence, dont dépend le CPP de Die, rappelle le père. Quelques minutes après, les sapeurs-pompiers du petit village de Châtillon-en-Diois, tous bénévoles, débarquent chez les parents. Démunis, ils rappellent aussitôt le médecin du Samu. Cette dernière précise que l’hélicoptère n’est pas disponible et demande aux pompiers de conduire la patiente aux urgences de l’hôpital de Die. Elle y arrive à 20h57. Les saignements continuent et des contractions ont commencé.

L’urgentiste est pressé d’envoyer la parturiente dans un service capable de prendre en charge l’urgence obstétricale. Car fin 2017, en même temps que la maternité, le service de chirurgie a fermé. Il est donc impossible de pratiquer une césarienne sur place. L’hélicoptère du Samu dédié aux transports héliportés de la Drôme et de l’Ardèche ne se pose sur l’héliport, situé à dix minutes en voiture de l’hôpital, qu’à 21h49. Une sage-femme de l’hôpital de Valence et un médecin urgentiste sont à bord. Les pompiers de Châtillon-en-Diois les attendent pour les conduire jusqu’au centre hospitalier de Die.

À 22h, soit deux heures après le premier appel aux urgences, la sage-femme, armée de son Sonicaid, rejoint la patiente. Elle n’entend rien. « C’était la première personne qui s’occupait de notre enfant », témoignera plus tard la maman. À 22h28, l’hélicoptère décolle enfin, pour atterrir, 19 minutes plus tard, au centre hospitalier de Montélimar où la mère avait auparavant décidé d’accoucher. À 22h58, soit 11 minutes après son arrivée, elle met au monde « un magnifique petit garçon mort-né », selon ses mots. Les parents l’ont « nommé Aimé ».

Défaillance majeure

Ce bébé est mort d’un décollement placentaire, apparemment massif. C’est l’exemple même de l’urgence obstétricale imprévisible, qui demande une prise en charge extrêmement rapide. « Nous savions que tôt ou tard, avec la fermeture de la maternité, un tel drame allait arriver, disent plusieurs soignants de l’ancienne maternité. Lors de la fermeture, nous avions d’ailleurs évoqué le problème de la distance dans le cas d’un hématome rétroplacentaire, qui nécessite une prise en charge dans les dix minutes. Nous savions qu’il y avait un risque de perdre un bébé ou une maman. Mais nous sentons aussi que nous n’avons pas trop le droit de parler de tout ça. »

Les parents ont tout de suite informé les secours de ce risque. Leur cadet est en effet né 4 ans plus tôt à la maternité de Die, après une césarienne pratiquée en urgence pour le même motif. Ce jour-là, le décollement placentaire s’est produit en début de matinée. Célestin a vu le jour en pleine forme, 45 minutes après l’arrivée aux urgences de sa mère.

Normalement, les mesures d’accompagnement de la fermeture de la maternité devaient éviter aux parents une perte de chance. Par les airs, l’hôpital de Valence n’est qu’à 20 minutes des urgences de Die. Pourquoi la mère a-t-elle attendu si longtemps ?

Dans le Diois, une rumeur a couru plusieurs semaines : l’hélicoptère du Samu aurait été occupé à prendre en charge un AVC en Ardèche. Le premier enseignement du rapport d’enquête de l’ARS, sur lequel l’agence s’attarde peu dans son communiqué de presse, démonte cette fausse nouvelle.

L’hélicoptère était tout à fait disponible. Il était même stationné, visible depuis la fenêtre de la cellule de réception des appels adressés au Samu, plus de 20 minutes avant le premier appel du père aux urgences. L’engin, dont l’équipage pensait qu’il n’avait rien de spécial à faire, a ensuite survolé la ville pour un entraînement entre 20h24 et 20h48, soit peu avant l’arrivée de Céline aux urgences de Die.

Colère dans le cathéter

Les enquêteurs de l’ARS ont ainsi mis en évidence « une défaillance majeure d’organisation » au Centre de réception et de régulation des appels du Samu. Contrairement aux recommandations de la HAS sur le sujet, le médecin du Samu ne se trouvait pas à la cellule de régulation.

Ce médecin, « dont [la] fonction de régulation médicale a commencé à 19 heures alors qu’elle était en poste aux urgences depuis 9 heures », était en réalité à l’étage supérieur, au service des urgences, en train de prendre en charge un malade de 72 ans « présentant une insuffisance cardiorespiratoire majeure. » Le médecin n’a rejoint son poste de régulation qu’à 21h16, donnant à l’hélicoptère un ordre de mission à 21h21, avant de retourner à l’étage vers le patient en danger.

Cinq semaines après, le service des urgences de Valence, dénonçant lui aussi une surcharge d’activité et un manque de personnel, démarrait une grève illimitée. Sa chanson « la colère dans le cathéter » a d’ailleurs fait le tour des réseaux sociaux.

De son côté, l’ARS souhaite lancer « une mission d’audit externe du secteur Urgences/Samu/Smur à Valence. » Quant au passage aux urgences de Die, il n’a pas été très opportun. Dans pareil cas, mieux vaut orienter directement les femmes vers un service capable de prendre en charge une urgence obstétricale.

Pour l’ARS, le retard de décollage de l’hélicoptère n’apparaît cependant pas si grave. Il « n’a pas eu d’incidence sur le pronostic », note-elle dans son communiqué de presse. Les enquêteurs n’ont pourtant pas réussi à déterminer l’horaire exact du décès. Dans leur rapport, ils le qualifient de « probable » à « quasi certain » entre 20h et 21h. Avec la formule expéditive de son communiqué, l’ARS évacue bien vite la douleur des parents au cours de leur longue attente.

À l’inverse, les enquêteurs se sont davantage penchés sur le suivi de grossesse de la mère. En conférence de presse, ils ont jugé son parcours « erratique ». Celle-ci aurait vu « dix professionnels de santé (…) dans trois lieux différents. » En soi, ce n’est pas énorme. Les femmes dont la grossesse est suivie en maternité rencontrent souvent plusieurs sages-femmes, en plus d’un médecin généraliste ou gynécologue et d’un échographiste. L’ARS souligne cependant un « défaut de coordination » qui lui, semble bien réel.

Au passage, les enquêteurs épinglent des sages-femmes libérales. Il faut dire qu’en amont, les autorités ont pensé les parcours de naissance du Diois entre le CPP et l’hôpital de Valence. Mais les femmes font parfois d’autres choix (lire ici).

Parcours erratique ?

Comme l’aîné de Fabrice et Céline est né prématuré après 7 mois de grossesse et que leur cadet est né après une césarienne due à un décollement placentaire, la sage-femme qui reçoit le couple au tout début de cette troisième grossesse, au CPP de Die, identifie un risque et classe le suivi en parcours B, selon la nomenclature de la HAS.

Autre problème : « Céline avait contracté la toxoplasmose cinq semaines avant la conception », ajoute Fabrice Martinez. Début août, le couple consulte un spécialiste à Lyon. Les 3 et 7 août, Céline retourne au CPP de Die pour une consultation avec une sage-femme et une échographie de datation réalisée par Marie-Pierre Fernandez, gynécologue-obstétricienne qui dirige aussi la maternité de Valence. « Avec elle, nous avons parlé d’IVG et d’IMG », dit Fabrice Martinez.

On est alors en plein été. Fin août et courant septembre, le couple consulte aussi deux échographistes de ville. « Nous avons été là où il y avait de la place », souligne le père, qui avait reçu une liste d’échographistes de la part du CPP. Entre temps, Marie-Pierre Fernandez reçoit les résultats d’un prélèvement, téléphone à la patiente et lui faxe une ordonnance. Tous ces détails sont importants pour comprendre l’enchevêtrement de ratés dans ce dossier.

Fin septembre, le couple consulte aussi Sybille Berresheim. Elle est sage-femme libérale à Crest, à 40 minutes en voiture du CPP de Die et un peu plus de 50 minutes du village où habite le couple. Dans le Diois, la sage-femme est bien connue. Avec trois consœurs, elle y a accompagné de nombreux accouchements à domicile (AAD), à l’époque où ils étaient encore possibles grâce à la proximité de la maternité de Die.

Elle connaît Fabrice et Céline de longue date, les ayant rencontrés à l’occasion de leur première grossesse. « Le début de cette troisième grossesse a été très médicalisé, explique le père. C’était stressant. Nous avons eu besoin de souffler un peu et avons ressenti le besoin de faire le point avec Sybille, pour prendre un peu de recul. C’est une personne bienveillante en qui nous avons toute confiance. »

Lors de cette consultation, fin septembre, soit dans la treizième semaine de grossesse, la sage-femme procède à la déclaration de grossesse et ouvre un dossier Audipog, ce qui n’avait pas encore été fait. En tout, jusqu’à mi-janvier, le couple rencontrera la sage-femme quatre fois. Cette dernière cotera trois consultations, dont un entretien prénatal précoce, et une séance de préparation.

Liberté de choix

Entre temps, la future mère retourne deux fois au CPP pour des échographies, réalisées par Marie-Pierre Fernandez. Cette dernière prescrit aussi « un suivi à domicile avec monitoring deux fois par semaine ainsi qu’une surveillance clinique par la sage-femme libérale de Die », selon le rapport.

Autre complication dans le suivi de ce dossier : le couple ne souhaite pas accoucher à Valence, dans le service dirigé par Marie-Pierre Fernandez, mais à Montélimar, dans une maternité plus petite. C’est son droit. « Mais du coup, je ne peux pas décider du suivi et des décisions à prendre en fin de grossesse à la place du gynécologue-obstétricien de Montélimar », se défend Marie-Pierre Fernandez, qui a déjà prévu de « revoir le dossier en revue de morbi-mortalité ». Mais dans ce cas, à qui incombe la responsabilité obstétricale ?

La maman d’Aimé a accouché d’un garçon mort-né dans la soirée du 18 février, à l’hôpital de Montélimar. Les femmes du Diois sont de plus en plus nombreuses à choisir d’y accoucher, plutôt qu’à Valence, établissement support du CPP de Die. © DR

Dans son rapport, l’ARS tacle la sage-femme libérale. Les enquêteurs lui attribuent le premier écart : « En l’absence d’orientation de la parturiente vers un gynécologue-obstétricien pour un suivi mensuel, la sage-femme libérale n’a ni respecté les dispositions de l’article L. 4151-3 du code de la santé publique, ni la recommandation de la HAS concernant le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risques identifiées. »

Soutenue par le Conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes, à qui elle a présenté le dossier, Sybille Berresheim fait une toute autre analyse. Quand la patiente arrive dans son cabinet, elle s’est en effet déjà rendue trois fois au CPP où elle a rencontré un médecin et a eu deux échanges téléphoniques avec des gynécologues-obstétriciens qui y officient et lui ont même prescrit un traitement médical.

Pour la sage-femme, la grossesse est donc déjà inscrite dans un parcours pathologique suivi par un obstétricien. « Cela fait 35 ans que je travaille en collaboration avec Madame Fernandez, souligne-t-elle. Cette fois, je ne l’ai pas appelée car tout allait bien et je savais que la patiente la voyait déjà. » Aux dates des rencontres avec la libérale, le carnet de maternité montre d’ailleurs qu’elle y a à chaque fois mentionné des discussions entre la patiente et le médecin, revue deux fois entre temps. « Pour nous, le professionnel de santé de référence, c’était Madame Fernandez », assure le père.

Sauf que dans le dossier du CPP, cette mention est restée vide. Et pour la caisse primaire d’assurance maladie, l’obstétricienne n’a coté aucune consultation, seulement des échographies. « C’est vrai que pendant les échographies, je discute, argumente-t-elle. J’ai d’ailleurs conseillé aux parents de se rendre à Montélimar pour y rencontrer un obstétricien. J’attendais beaucoup de cette consultation. Ils ont écouté, puisqu’ils y sont allés. »

À Montélimar, Céline rencontre une sage-femme, puis un obstétricien. « C’est Sybille, notre sage-femme libérale, qui nous a incités à y aller », souligne le père. Mais sur place, les enquêteurs n’ont trouvé aucune trace de dossier et le médecin semble avoir complètement oublié cette patiente. « La consultation a duré à peine 15 minutes », racontent les parents.

L’ARS, juge et partie

Si les enquêteurs ont pointé les nombreux dysfonctionnements qui ont émaillé le parcours du couple, ils s’y attardent plus ou moins, donnant l’impression d’un biais partisan. Dans son communiqué, l’ARS écrit : « Le dispositif était en place et fonctionnel, les moyens humains étaient disponibles dans les services des urgences des CH de Die et de Valence, ainsi que les moyens de transport, notamment l’hélicoptère, avec une sage-femme. » À l’inverse, dans le rapport, les enquêteurs notent : « Cette multiplicité des professionnels et le morcellement de la prise en charge tout au long de la grossesse a été pour partie à l’initiative de la famille. »

Et dans un paragraphe de conclusion totalement décousu du reste du rapport, on peut lire : « La question de l’accouchement à domicile traverse l’ensemble de ce dossier. Si la mission ne peut porter aucune évaluation sur la volonté de la famille et aucune appréciation sur ce type de pratique, celle-ci ne peut que souligner le risque qu’une telle démarche aurait fait peser sur l’enfant et la mère et, sur un plan plus général, la déstabilisation que cette pratique introduit vis-à-vis du dispositif (mis en place suite à la fermeture de la maternité, ndlr). » À la lecture de l’ensemble, ce paragraphe paraît sans lien avec le reste du dossier. D’autant moins que pour la libérale comme pour les parents, étant donné le contexte de cette grossesse, il n’a jamais été question d’AAD.

Aujourd’hui, les parents oscillent entre tristesse et colère. « J’ai beaucoup de violence et de colère en moi, témoigne Fabrice Martinez. Ce qui nous arrive relève d’une véritable injustice. J’ai l’impression qu’on nous a roulés dans la boue. Nous avons eu trois heures d’attente avant d’être secourus. Quand l’hélicoptère a emmené Céline, personne ne s’est soucié de moi. Je suis rentré à la maison éponger le sang puis je suis descendu la rejoindre à Montélimar. Entre temps, j’avais aussi dû organiser la garde des aînés. Le rapport de l’ARS nous accuse et les media ont été informés des conclusions d’enquête avant nous. »

Les parents ont demandé au juge du tribunal administratif de Grenoble de mener une expertise indépendante. Ils considèrent que « l’ARS, qui a fait fermer la maternité, est juge et partie. À l’issue de cette expertise, je me réserve le droit de porter plainte devant le tribunal administratif ou au pénal », annonce le père.

Crainte du dialogue

L’équipe du CPP, les sages-femmes libérales et les élus locaux n’ont pas davantage été prévenus. Dans l’après-midi qui a suivi la conférence de presse du 7 juin, les élus ont toutefois été reçus à Valence, par le préfet et le directeur de l’ARS. « C’est quand même significatif d’informer la presse avant de parler aux élus, note Alain Matheron, président de la Communauté des 51 communes du Diois. Nous n’étions même pas sur le territoire. Il y a une crainte de l’ARS à venir dans le Diois. »

Dans son communiqué, l’agence annonce plusieurs « préconisations ». En plus de la mission d’audit des urgences, elle souhaite « renforcer l’information des professionnels ». Une rencontre devait avoir lieu fin juin avec Marie-Pierre Fernandez, la gynécologue-obstétricienne qui dirige la maternité de Valence et le CPP de Die. Elle espère pouvoir obtenir la mise en place d’un dossier informatique commun avec le CH de Montélimar et les professionnels de santé de ville. Elle voudrait aussi travailler directement avec deux ou trois obstétriciens montiliens qu’elle connaît.

« Je souhaite organiser le suivi des patientes à risque qui préfèrent accoucher à Montélimar, même si l’ARS veut qu’elles soient suivies à Valence, explique-t-elle. Nous travaillons aussi sur une fiche synthétique à destination des urgentistes, qui pourront consulter un gynécologue-obstétricien dans le cadre d’une régulation à trois. J’espère également mettre en place un réseau de ville, auquel participeront les pompiers. Je vais rencontrer les professionnels de santé du Diois moi-même. Je ne vais pas attendre l’ARS, même si je compte sur leur intervention. Ils ont le cadre et l’argent pour cela et c’est leur travail d’organiser les parcours de soins sur le territoire. »

Défaut de démocratie ?

Dernière préconisation annoncée par l’ARS : « développer la sensibilisation des habitants du territoire sur le dispositif (mis en place suite à la fermeture de la maternité de Die, ndlr), avec l’appui du chargé de missions cofinancé par l’ARS et la Communauté de communes du Pays diois dans le cadre du Contrat local de santé. »

En réalité, cette action a été prévue à la signature dudit contrat, le 21 janvier 2019 (seule fois où le directeur de l’ARS se serait déplacé dans le Diois), soit longtemps après la fermeture de la maternité mais avant l’accident de février.

« Nous avons été très surpris par cette annonce », souligne Alain Matheron. « Le rôle de la chargée de missions n’est pas tourné spécifiquement vers la médiation autour des problématiques de naissance, ajoute Olivier Fortin, directeur de la Communauté des communes du Diois. Elle ne sera pas non plus un lien entre la structure hospitalière et les habitants. Ce ne sera ni son emploi à plein temps, ni sa priorité. » Alors qu’elle doit prendre son poste le 1er juillet, cette professionnelle sera lâchée dans le grand bain.

Le 4 juillet doit en effet se tenir un Conseil communautaire spécial. Pour la première fois, des membres de l’ARS doivent échanger avec des usagers du Diois. « Ce sera une information, pas un débat, précise Alain Matheron mi-juin. Mais ils devront tout de même répondre aux questions des habitants. Ça va être compliqué à gérer. Le territoire compte 500 élus pour 11 500 habitants. Jusqu’à présent, l’ARS a fait preuve d’un manque de transparence et d’un manque d’imagination : un manque d’imagination démocratique, puisqu’ils n’écoutent pas le territoire, et une difficulté à imaginer des solutions dans un territoire rural et peu dense. »

Sans aucun doute, le souvenir d’Aimé occupera cette réunion. Car l’accumulation d’erreurs, de défaillances et d’approximations dans la prise en charge de sa mère devrait en faire un cas d’école.

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  1. « Grand Débat », petites maternités et droit(s) | Thomas Bompard

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