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Actus

« On redécouvre d’anciennes méthodes de contraception masculine »

Quel est l’état des lieux de la contraception masculine en France ? La contraception masculine est sous-développée. Cela s’explique par plusieurs facteurs historiques et sociétaux. On a mis plus d’argent dans le développement de la contraception féminine et il est plus facile de bloquer une ovulation que de bloquer la spermatogenèse. L’enjeu d’une grossesse est aussi plus important pour les femmes. En France, à partir du moment où la contraception a été légalisée, elle s’est médicalisée. Le mouvement a été très rapide. Il a fallu moins d’une décennie pour que la pilule supplante toutes les autres méthodes. Dans les années 1970 et 1980, il y a eu quelques études sur des méthodes innovantes de contraception masculine (hormonale, thermique), mais tout s’est arrêté dans les années 1980 avec l’épidémie de Sida. Le préservatif est devenu incontournable. En outre, le marché des pilules est devenu très rentable. Donc des intérêts économiques ont rejoint des intérêts de santé publique et le sujet a été abandonné. D’un point de vue social, les femmes étaient plutôt contentes d’utiliser des méthodes qui leur étaient propres, l’arsenal mis à leur disposition a augmenté et tout cela a totalement déresponsabilisé les hommes de cet enjeu. Aujourd’hui, dans de très nombreux couples, Monsieur connaît mal la méthode contraceptive utilisée. Ce statu quo est moins bien supporté par les femmes de la jeune génération. Il y a aussi un désamour des hormones. Le coup de projecteur est également porté davantage sur les hommes, que ce soit pour les soins aux enfants, le congé paternité, et le travail reproductif, dont fait partie la contraception. Cela se traduit par un regain d’intérêt pour la vasectomie, qui a beaucoup augmenté. Aujourd’hui, il y a plus de vasectomies que de ligatures des trompes. C’est totalement nouveau. D’après les données de l’Assurance Maladie, en 2021, il...

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Point juridique

Céder sa patientèle

La patientèle constitue l’un des éléments du « fonds libéral », l’équivalent, avec le matériel médical, informatique et les locaux professionnels, d’un fonds de commerce pour les commerçants. La sage-femme « cédante » transfère sa patientèle à la sage-femme « cessionnaire » qui la lui achète. Il s’agit d’une opération particulière puisqu’il faut veiller au respect du libre choix de leur sage-femme par les patientes, évaluer financièrement la valeur de la patientèle, et déclarer la cession, afin de remplir les obligations administratives et fiscales qui en découlent. Les obligations lors de la cession La cession de patientèle libérale doit obligatoirement s’effectuer par contrat écrit. Le Code de la santé publique prévoit certaines mentions qui doivent obligatoirement apparaître dans le contrat sous peine de nullité. Le Conseil de l’Ordre des sages-femmes met à disposition un modèle de contrat type, qui prévoit également des mentions obligatoires. Il est fortement recommandé de consulter un avocat spécialisé ou un expert-comptable pour l’évaluation de la valeur de la patientèle et la rédaction du contrat.  Aucun texte n’encadre la fixation du prix de la patientèle libérale, d’où l’importance de consulter un spécialiste. En général, le prix est déterminé à partir de la moyenne du chiffre d’affaires brut des trois dernières années. Certains facteurs peuvent faire varier ce prix : région, local, ancienneté du cabinet, concurrence, etc. Le prix de vente est fixé à partir d’un pourcentage de la moyenne calculée. La patientèle peut également être cédée gratuitement. Il faudra alors obligatoirement le mentionner dans le contrat. Cependant, cette cession se rapproche d’une donation entre tiers. Lors d’une cession gratuite, les droits de mutation sont à hauteur de 60 % de la valeur de la patientèle. NB : Des taxes sont à prévoir lors de la cession d’un fonds libéral : sur le matériel, les plus-values de cession de patientèle sont imposées à un taux de 31,5 %....

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Pratiques

Docteure Leen Aerts, « Il y a trop peu de recherches sur la douleur du clitoris »

Obstetrica : Comment avez-vous été amenée à travailler sur la douleur du clitoris ? Leen Aerts : Je fais la consultation pathologie de la vulve aux Hôpitaux universitaires de Genève, ainsi que la consultation douleur chronique en gynécologie vulvaire et pelvienne. J’y reçois des patientes avec douleurs du clitoris, et si l’on regarde la littérature, il y a peu de connaissances sur ce sujet. On estime que 10 % des femmes souffrent de douleurs chroniques de la vulve. Le pourcentage des femmes souffrant d’une douleur au niveau du clitoris est inconnu. Les femmes n’osent souvent pas en parler ; déjà, parler de douleur vulvaire peut être compliqué, mais évoquer une douleur du clitoris, c’est encore plus difficile. Et cela concerne des patientes de tous âges, je reçois des femmes de 18 à plus de 70 ans.  Par ailleurs, j’ai travaillé au Canada dans le laboratoire de la professeure Sophie Bergeron sur les douleurs génitales. J’ai collaboré avec le docteur Irwin Goldstein, ancien président de l’International Society for the Study of Women’s Sexual Health et directeur du Centre pour la médecine sexuelle à San Diego. Le docteur Goldstein et moi avons fait une recherche (1) pour regarder parmi les femmes qui venaient à cette consultation de médecine sexuelle le pourcentage de patientes présentant des adhérences du capuchon du clitoris. Le résultat était assez élevé : 23 %.  Vu le fait qu’il y a peu de données scientifiques sur la douleur au niveau du clitoris, j’ai commencé une étude sur ce type de douleur qui contient deux parties : Le clitoris et la douleur du clitoris sont-ils assez pris en compte aujourd’hui, dans le monde médical et celui de la recherche ? Heureusement, depuis quelques années, le clitoris apparait dans les livres de médecine et fait partie de l’éducation des médecins et professionnels de santé. Et heureusement, il y a aussi de...

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Dossier

« Le lobbying est une corruption autorisée »

Quelle est la stratégie des acteurs du marché des laits infantiles ? Tous ces produits peuvent avoir une utilité pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas allaiter. Cela est tout à fait respectable, mais ce qui est choquant, c’est tout le marketing qui est fait autour de ces produits pour en vendre en plus grande quantité, ce qui se fait obligatoirement au détriment de l’allaitement maternel. C’est un marché en pleine croissance. Les chiffres sont très impressionnants. Le marché est placé sous la coupe d’un certain nombre de grands groupes agroalimentaires, parmi lesquels Nestlé ou Danone, ainsi que Cargill et Abbott. Il existe aussi d’autres acteurs, qui possèdent une branche de ces préparations destinées aux très jeunes enfants, comme Lactalis. Leur stratégie pour promouvoir leurs produits vise à agir sur différents niveaux : les cibles principales que sont les parents et leur environnement, mais aussi les professionnels de santé, les scientifiques et la recherche, ainsi que les politiques. Le registre de discours tenu par ces sociétés joue sur l’émotionnel, car la grossesse et les suites de l’accouchement constituent une période où les personnes, particulièrement les femmes, sont très vulnérables, sur les plans émotionnel, psychique et physique. Ces groupes ne se positionnent jamais frontalement contre l’allaitement maternel. Ils essaient de jouer sur un côté rassurant, avec des produits qui « répondent aux besoins des enfants », dont on peut contrôler la qualité, la quantité, le rythme… Face aux professionnels de santé, les lobbies sont extrêmement subtils, en essayant d’être présents et en apportant énormément d’informations, en promouvant leurs marques à travers des cadeaux indirects, comme le financement de formations, l’achat de matériel, des prix de thèses, des bourses de recherche, etc. C’est toujours fait avec l’idée de ne pas montrer qu’ils essaient d’interférer sur la vision que peuvent avoir les professionnels...

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Dossier

Le marketing des fabricants de laits 

Sur l’e-shop de Gallia, marque connue en France pour ses laits infantiles et commercialisée par Danone, une fenêtre pop-up s’ouvre sur un « avis important » : « Laboratoire Gallia encourage l’allaitement maternel au moins jusqu’aux 6 mois de l’enfant en accord avec les recommandations de l’OMS. » Même principe chez Guigoz, marque vendue par le groupe Nestlé : « Selon les recommandations de l’OMS, le meilleur aliment pour la croissance de bébé entre 0 et 6 mois reste le lait de sa maman. Les Laboratoires Guigoz reconnaissent la supériorité de l’allaitement maternel et suivent les principes du code de l’OMS. » Les apparences sont sauves. En relief tout au moins. Car en creux, ces affirmations suggèrent qu’après 6 mois, le lait industriel est nécessaire. Il serait même préférable au lait maternel associé à des aliments solides introduits progressivement, « parce que l’allaitement maternel seul serait prétendument insuffisant. Ce faux message sape la confiance des femmes dans leur propre corps et dans leur capacité à formuler des décisions éclairées à propos de la poursuite de leur allaitement », dénonce une large équipe de scientifiques, issus de prestigieux instituts ou universités basés en Suisse, aux États-Unis, en Australie, en Grande-Bretagne, en Afrique du Sud, en Malaisie, au Brésil, en Inde… Publiée dans la revue britannique The Lancet, une série détaille les « méthodes sournoises » de cette industrie. Les auteurs vont jusqu’à la comparer aux industries de l’alcool, du tabac et du pétrole, ou encore du sucre et des aliments ultra-transformés. En préambule, The Lancet avertit : « Certaines femmes choisissent de ne pas allaiter, ou n’y parviennent pas (…) Des systèmes devraient être en place pour soutenir pleinement les choix de toutes les mères (…) La critique des pratiques de marketing prédateur de l’industrie des fabricants de laits ne doit pas être interprétée comme une critique des femmes. » Le Code de l’OMS L’histoire des substituts au lait...

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Recherche

Spécial 52es Journées nationales de la Société française de médecine périnatale

Stopoxy : l’administration discontinue d’oxytocine n’augmente pas la morbidité néonatale  L’étude Stopoxy entend d’évaluer l’impact de l’arrêt de l’administration d’oxytocine en phase active du travail sur le taux de morbidité néonatale. « Quand le col est dilaté à 5-6 cm et que la tête fœtale est appliquée, la sécrétion naturelle d’ocytocine prend le relais, permettant d’arrêter la perfusion », souligne Aude Girault, gynécologue-obstétricienne à la maternité de Port-Royal à Paris et co-autrice de l’étude. Pas moins de 21 maternités françaises y ont participé pendant 2 ans, entre 2020 et 2022. Et 2459 femmes ont été randomisées, dont 1174 avec administration d’oxytocine en continu et 1190 avec administration discontinue. La moitié des femmes incluses étaient des primipares et 80 % ont été déclenchées. 98 % ont eu une péridurale. Les résultats ne montrent pas de différence significative dans la morbidité néonatale, qui était de 9,6 % dans le premier groupe, où l’oxytocine était interrompue, contre 9,2 % dans le groupe où elle était poursuivie. Aucune différence significative dans le mode d’accouchement n’a été mise en évidence non plus, avec 10,7 % de ­césariennes dans le groupe « oxytocine discontinue » contre 9,9 % dans le groupe « oxytocine continue ». En revanche, le nombre de césariennes pour anomalies du rythme cardiaque fœtal était un peu inférieur dans le groupe oxytocine discontinue (2,4 % contre 3,5 %). De même, le nombre d’accouchements avec extraction instrumentale était un peu moins élevé : 7,5 % dans le premier groupe contre 8,8 % dans le second. « Aucune différence n’a été mise en évidence sur le taux de césarienne, d’hémorragie du post-partum, ni sur le vécu de ­l’accouchement chez la femme et sur son score de dépression post-partum à 2 mois, souligne Aude Girault. Dans 60 % des cas, l’oxytocine peut être arrêtée sans nécessité de reprise. Il faut maintenant évaluer s’il existe des caractéristiques associées à la nécessité de reprise. » © globalmoments – istockphoto.com Covid : les formes sévères peu fréquentes...

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Actus

L’IVG instrumentale par les sages-femmes : de lents progrès

On le sait, l’accès à l’IVG reste compliqué dans certaines contrées françaises. Les raisons sont multiples : fermeture de nombreux centres d’orthogénie, tensions sur certaines périodes de l’année, été en tête, difficultés d’accès au bloc opératoire, avec des plages non réservées, manque de médecins dû à un problème de démographie, sans même compter la double clause de conscience qui frappe cet acte de soin… En outre, l’orthogénie est une activité peu valorisée, donc peu attractive. Les sages-femmes pourraient-elles améliorer la situation ? Un certain nombre d’entre elles en sont convaincues, mais leur chemin est encore long. Si elles s’illustrent depuis 2016 en réalisant des IVG médicamenteuses, les sages-femmes ont encore un accès très restreint à la pratique de l’IVG instrumentale. Leur engagement permettra pourtant de pérenniser l’offre de soins en la matière, voire de l’augmenter. Les 25es Journées de l’Association nationale des centres d’IVG et de contraception (Ancic) ont permis de revenir sur cet historique compliqué, avec une présentation de Claire Wolker-Jarfaut, sage-femme orthogéniste à l’hôpital Simone-Veil, à Troyes, coprésidente de l’Association nationale des sages-femmes orthogénistes (Ansfo) et membre du CA de l’Ancic. Presque dix ans d’histoire législative Même si la part des IVG médicamenteuses n’a cessé d’augmenter, atteignant 78 % selon les données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) parues fin septembre – contre 68 % en 2019 et 31 % en 2000 -, l’accès à l’IVG instrumentale reste primordial. C’est le cas lorsque le terme de la grossesse est assez avancé, lorsque la patiente préfère cette méthode ou en présence de contre-indications, voire d’échecs, de la méthode médicamenteuse. Certains centres d’orthogénie ont compris avant d’autres l’intérêt de travailler avec des sages-femmes. Ainsi, à la Pitié-Salpêtrière, une équipe avait proposé que des sages-femmes orthogénistes réalisent des IVG instrumentales à la place des médecins dès 2013. Soit trois ans avant...

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A la Une

IVG tardive : quel bilan ?

« L’objectif a été atteint en peu de temps. C’est loin de ce qu’on pouvait imaginer », se félicitait Nathalie Trignol-Viguier, médecin généraliste au centre d’orthogénie du CHU de Tours. Fin septembre, elle a fait le déplacement jusqu’à La Réunion, où se rassemblaient les professionnels français de l’orthogénie, pour les 25es Journées de l’Association nationale des centres d’IVG et de contraception (Ancic), retransmises en visioconférence. Ce fut l’occasion de dresser un bilan des actions concrètes menées sur le terrain, plus d’un an après les avancées législatives en la matière. La plus révolutionnaire d’entre elles, promulguée par la loi du 2 mars 2022, concerne l’extension du délai légal de l’IVG de 14 SA à 16 SA. S’il faut encore améliorer le maillage territorial et la formation des professionnels pour la réalisation de cet acte, le bilan global à 18 mois est plutôt positif. Combien d’IVG au-delà de 14 SA ? En termes de données chiffrées, les estimations du nombre d’IVG tardives sont compliquées. Elles sont rarement recensées comme telles. « En établissement de santé, le terme des IVG est calculé à partir de la saisie de la date des dernières règles recalculée avec la datation échographique, qui est une variable obligatoire dans le PMSI. L’enregistrement du nombre de semaines d’aménorrhée (SA) révolues correspondantes est recommandé, mais non obligatoire. L’absence de contrôle sur la saisie de la date des dernières règles induit des données aberrantes dans le calcul du terme, qui ne peuvent pas toujours être corrigées par le nombre exact de SA révolues s’il n’a pas été saisi », explique Annick Vilain, de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), dans son dernier bilan sur le sujet, paru en septembre. Selon ces données, le nombre d’IVG a augmenté en 2022. Mais « les 17 000 IVG de plus qu’en 2021 ne peuvent pas s’expliquer uniquement par l’allongement...

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A la Une

« Les marges de manœuvre des coordinatrices sont insuffisantes »

Les tensions en ressources humaines dans les maternités sont-elles la principale préoccupation des sages-femmes coordinatrices ? Lors des journées d’étude de l’ANSFC, où nous étions 250, nous avons senti un fort besoin de nous retrouver. Celles qui « galèrent » ont besoin d’unir leurs forces, de travailler en réseau, d’échanger leurs expériences. D’où une large part donnée aux retours d’expériences cette année. Face à cette demande, l’ANSFC va aussi organiser un webinaire au premier semestre 2024, pour favoriser des échanges plus intensifs et être moins seules. Nos préoccupations sont orientées sur la gestion du personnel, en effet. Les manques concernent les sages-femmes, mais aussi les anesthésistes, pédiatres ou obstétriciens, avec des maternités qui ferment temporairement ou définitivement. Le précédent ministre de la Santé, François Braun, souhaitait mettre sur pied une « mission maternités ». Nous n’avons pour l’instant aucun écho de son successeur. L’ANSFC a envoyé un courrier d’alarme. La gestion des ressources humaines est stressante, met à mal les dynamiques d’équipe et de gestion de projets. Il faut sans cesse former les professionnels en CDD ou CDI ou ceux qui viennent dans le cadre de vacations. Certains postes sont aussi difficiles à pourvoir en coordination, car les professionnelles sont dépitées.  Nous avons connu ces difficultés sur des périodes courtes, comme certains étés, où il était alors possible de rebondir. Mais nous sommes entrés dans la gestion de tensions sur le temps long. Lors de nos journées d’étude, le philosophe David Maillard est intervenu sur la question du dépassement de soi et de la performance au service de l’équipe. Il a fait passer un message important : il faut s’autoriser à sortir la tête de l’eau, à prendre ses RTT et à sortir de la pression pour s’occuper de soi. Ce message était nécessaire en cette période difficile. Les coordinatrices se réinventent et c’est ce que...

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Pratiques

Les accouchements inopinés extrahospitaliers en question

Quelles sont les données disponibles ? En 2021, les données du PMSI, disponibles sur Scansanté, font état de 5160 accouchements hors établissement pour toute la France. Mais cette donnée mêle plusieurs cas de figure : accouchement à domicile choisi et accompagné par une sage-femme donnant lieu à un transfert, accouchement inopiné à domicile, accouchement pendant le transport ou en Centre périnatal de proximité. « Il n’y a pas de codage spécifique pour identifier l’origine des accouchements hors établissement dans le PMSI, explique Margaux Creutz-Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de périnatalité (FFRSP).Cependant, le code Z39.00 ” Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d’un établissement de santé “ permet d’estimer le nombre de séjours après AIEH (ex. : domicile, voie publique, trajet, maison de naissance…) hors de la présence de l’équipe du Smur, ceci même si la délivrance a lieu dans l’établissement. » Pendant plusieurs années, l’Observatoire national des AIEH a répertorié les données des AIEH de 25 centres de Samu sur les 103 que compte la France. Ces analyses ont surtout servi à élaborer des protocoles de prise en charge pour les urgentistes. Les accouchements hors établissement augmentent-ils ? Les données du PMSI pour la période 2013-2021 permettent de calculer une légère augmentation des AIEH, passant de 0,34 % à 0,56 % du total des accouchements en France métropolitaine, alors que le nombre d’accouchements est en baisse.Sur la même période, le taux passe de 1,9 % à 3 % dans les départements et régions d’outre-mer, où le nombre ­d’accouchements est en hausse. Les taux cachent des différences territoriales. En Franche-Comté, la proportion d’accouchements hors établissement a quasi doublé, de 0,44 % en 2013 à 0,85 % en 2021. En Bourgogne, le taux est passé de 0,38 % en 2013 à 0,6 % en 2021. En Île-de-France, le taux a peu augmenté, passant de 0,3 % en 2013 à 0,49 % en 2021. Reste à interpréter les...

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