Moins ou pas de bébés, désertification médicale, levée des tabous sur les maladies féminines sont quelques unes des raisons pour lesquelles le paysage a bougé. Dans le cabinet d’Isabelle Dallay, sage-femme libérale à Tullins, près de Grenoble, citée plus haut, « 2024 était la première année où j’avais aussi peu de femmes enceintes : pas plus de 25 % », estime-t-elle. Comme d’autres, elle observe ce changement radical depuis trois ou quatre ans seulement.
L’arrivée massive de tous les profils de femmes en consultation en dehors de la périnatalité est une évolution à laquelle les nouvelles praticiennes peuvent faire face, grâce à l’ajout de la sixième année d’études à leur cursus. Les autres n’ont pas été préparées à affronter ces challenges. Elles y répondent par la formation continue, l’intelligence collective et de cœur. Et ce, malgré les limitations de leurs droits de prescription et de vaccination handicapantes et floues.
Un entre-deux qui fragilise la profession
On ne les autorise à s’occuper que des femmes et des jeunes filles en bonne santé sur le plan gynécologique et à orienter vers les spécialistes en cas de pathologie. Mais que faire quand il n’y a pas d’accès au médecin traitant ou au gynécologue ? « Bilan complet, diagnostic du cancer du sein… On se substitue à eux par la force des choses, alors que l’on n’a pas le droit », s’agace une autre sage-femme de manière anonyme.
Sans compter toutes les patientes qui n’ont pas de suivi gynécologique (pas d’examen gynécologique depuis plus d’un an), soit 37 % des femmes selon l’Observatoire national de la -santé des femmes. Et ce, parce qu’elles ne savent pas que les sages-femmes sont là pour les accueillir.
« Ce n’est pas le profil des femmes qui a changé, c’est la connaissance qu’elles ont de nos compétences qui a progressé »
– Isabelle Derrendinger – © D.R.
Pour Isabelle Derrendinger, qui vient d’être réélue en janvier à la tête de l’ordre des sages-femmes, « ce n’est pas le profil des femmes qui a changé, c’est la connaissance qu’elles ont de nos compétences qui a progressé ». Mais ce n’est pas assez ! « Il y a encore du travail à faire sur la communication de celles-ci. Il est censé être assuré par les pouvoirs publics, mais reste encore trop confidentiel » regrette-t-elle. Par la force des choses, l’Ordre se charge de le faire, mais sans -budget alloué, il ne peut pas se -substituer aux autorités dans l’information aux usagers.
« Finalement, oui, le profil des femmes en consultation de sage-femme s’est modifié, mais on en parle en 2025, alors que c’est quelque chose qui aurait dû être acquis depuis 2009, date de la loi HPST permettant aux sages-femmes d’assurer le suivi gynécologique de prévention », conclut la Présidente de l’Ordre.
Prévisions de croissance de la profession pour faire face aux défis
Un des défis majeurs de la santé des femmes, c’est l’arrivée — effective ou à venir — aux âges de périménopause et de ménopause des plus de 19 millions de femmes de plus de 40 ans en France. Par ailleurs, la HAS alerte sur le fait que 38 % des femmes ne font pas de dépistage du cancer de col de l’utérus et que cette couverture diminue après 50 ans.
Autre challenge de taille : vacciner tous les jeunes — idéalement entre leurs 11 et 14 ans — contre les papillomavirus (HPV) d’ici 2030, afin d’atteindre un taux de couverture vaccinale d’environ 80 %, comme le préconise la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030. Les autorités parient sur la déportation des suivis des spécialistes et médecins traitants vers les sages-femmes pour relever ces défis, mais ne fournissent pas de réels moyens pour assurer cette transition. Les effectifs sont et seront-ils au rendez-vous ?
Selon les derniers relevés RPPS, cela va plutôt dans ce sens. Les effectifs de sages-femmes ont progressé de près de 23 % entre 2011 et 2022 sur le territoire national. Et à l’horizon 2050, ils devraient augmenter de 27 % par rapport à 2021, avec une croissance des sages-femmes en libéral ou mixtes de l’ordre de 70 % (contre 1 % dans l’hospitalier).
L’offre médicale opère donc sa mue afin de s’adapter au mieux aux besoins de la santé féminine, très variés en fonction du profil des patientes. Afin de mieux les accueillir et les soigner, il n’est pas inutile de les appréhender.
Elles restent après bébé
Marion Le Guernigou, libérale, exerce en milieu rural, dans l’Eure-et-Loir (28), « où il n’y a pas de médecins, donc les femmes vont aller assez rapidement vers les sages-femmes pour des compétences équivalentes ». Elle accueille donc des profils de patientes très divers, et son « activité ne se compose qu’à seulement 30-40 % de suivi de grossesse/préparation à l’accouchement, et pour le reste ce n’est que de la gynécologie, de l’adolescence aux séniors ».
D’après elle, exercer en milieu rural joue beaucoup sur la représentation de cette population en gynécologie, dans laquelle la maternité n’est plus le motif principal de consultation, contrairement à ce qui se passe en ville.
Son intuition est correcte. Salima Habbas, libérale en banlieue parisienne à Champigny, dans le Val-de-Marne, nous le confirme : « 90 % de mes patientes viennent pour la grossesse et seulement 10 % pour le suivi gynécologique. Mais après la grossesse, les 90 % viennent pour tout ». Ses patientes lui disent : « Avant de faire un bébé, on allait voir juste le gynéco, mais finalement, le gynéco, depuis que l’on vous a connu, on ne l’a pas revu. » Même constat chez Marion Le Guernigou : « Elles viennent assez peu avant la grossesse. Pendant, on arrive à instaurer un climat de confiance, et on les fidélise en leur montrant que c’est important d’être bien suivies, ce qui fait qu’elles continuent à venir nous voir après », poursuit-elle.
À chaque territoire sa démographie
Salima Habbas, tout comme Marion Le Guernigou, reçoit « beaucoup de patientes qui sont à la Puma (Protection universelle maladie, anciennement CMU) ou à l’AME — environ 40 % d’entre elles — alors qu’elles travaillent ! ». Elles sont dans des cantines scolaires, elles font des ménages, elles sont caissières. Elles ont un salaire bas, car elles font des métiers peu reconnus. « Mais ce ne sont pas des personnes isolées, elles sont bien intégrées dans la société et elles sont bien suivies au niveau médical, j’ai peu de patientes dans une grande précarité, c’est assez rare », observe-t-elle.
Contrairement à sa consœur eurélienne, qui reçoit de nombreuses personnes au chômage dans cette région désindustrialisée, et/ou qui ont des enfants placés ou l’ont été elles-mêmes, sa patientèle est copie conforme des évolutions récentes de la société : « Mes patientes sont aussi des agricultrices, des ouvrières, et depuis trois-quatre ans, avec le Covid, des Parisiennes qui ont des maisons secondaires et télétravaillent. Elles viennent voir « ma petite sage-femme en campagne », elles trouvent cela plus zen de faire leur suivi médical en dehors de Paris. »
Des besoins très différents selon les âges
Pour Marion Le Guernigou, l’âge est un paramètre déterminant pour elle qui reçoit de 12 à 92 ans. En ce qui concerne « les petites jeunes, ce sont des filles de patientes. Elles viennent pour la contraception, les premiers rapports et des questions sur les relations sexuelles et le consentement. Entre 13 et 17 ans, on parle aussi beaucoup des douleurs de règles », nous résume-t-elle. Isabelle Dallay, près de Grenoble, reçoit elle aussi « pas mal de jeunes en première consultation ado, notamment des sportives qui ont déjà des petites fuites dès 14 ans ». Elle reçoit des patientes de tous les âges surtout depuis deux-trois ans, car « jusqu’ici, il y avait encore des cabinets de gynécos, mais ils sont tous partis à la retraite ». Son avis sur cette nouvelle donne ? « C’est sympa, cela élargit le champ d’action, rend l’activité moins monotone. Même s’il a fallu refaire des formations de gynéco derrière. »
« Mon record, c’est une dame de 98 ans, pour un pessaire à domicile » – Isabelle Dallay – © D.R.
À quelques années de la retraite, Isabelle Dallay reste étonnée du revirement de ces dernières années, là où avant, elle ne faisait pratiquement que de la grossesse : « Mon record, c’est une dame de 98 ans pour un pessaire à domicile. » Dans la tranche 40-70 ans, elle reçoit beaucoup pour la ménopause, puisque « plus personne n’en veut, donc elles vont chez nous ». Elle regrette de ne pas pouvoir officiellement prescrire le traitement hormonal substitutif, qu’elle doit transcrire au médecin. En réalité, elle arrive à le faire, sans pour autant outrepasser le droit de prescription, car c’est une nécessité : « La patiente vient chez nous pour ça. » Ce que confirme Salima Habbas, que le pharmacien ne rappelle plus jamais pour cela, car comme le préconise la Sécurité sociale, « c’est à lui de trouver l’astuce dans son logiciel pour fournir le médicament à la patiente ». Un entre-deux dont s’arrangent certaines professionnelles, mais qui en agace d’autres.
Témoignage de Nicole, 18 ans, agente d’entretien,
dans le Val-de-Marne (94)
« Je ne savais pas du tout qu’on pouvait aller voir la sage-femme pour le suivi gynécologique ! Autour de moi, mes copines, ma maman, on ne savait pas trop non plus. J’avais peur d’aller voir un spécialiste, pour moi, la santé sexuelle, c’est encore l’inconnu, je découvre. Mais maintenant je trouve ça normal. J’ai des mycoses, et je suis un peu obligée de voir la sage-femme pour que ça se règle. Cela me permet d’aborder d’autres problèmes, j’ai plus confiance en elle qu’avec un homme par exemple : ma sage-femme m’a prescrit une écho pelvienne pour voir si j’ai de l’endométriose, car mes règles sont douloureuses. On parle aussi des violences sexuelles, parce que c’est aussi quelque chose que j’ai connu quand j’étais enfant. »
Cheffe d’orchestre de la santé des femmes
Salima Habbas en est convaincue : « Je suis celle qui est en possession de leur dossier complet. Je connais leurs antécédents familiaux, obstétriques, médicaux, leurs allergies. Donc je fais le suivi habituel, et s’il y a le moindre problème ou questionnement, je suis là pour y répondre, puisque je suis celle qui les connait le mieux. »
Elle poursuit : « Même si tu n’as pas d’argent, ça ne t’empêche pas d’avoir un bon suivi gynéco, grâce aux sages-femmes. » Son regret ? Que la plupart des spécialistes n’acceptent pas ses patientes de l’AME et les refusent catégoriquement, même quand elles sont devant eux. « Je suis obligée de les envoyer directement à l’hôpital », relate la maïeuticienne.
De leur côté, pour anticiper toutes les situations, Marion Le Guernigou et les sages-femmes libérales de son secteur ont mis en place des réunions ville-hôpital mensuelles, pendant lesquelles elles font remonter les difficultés et les points positifs que leur font parvenir leurs patientes à l’hôpital. Son option de secours ? La plateforme Omnidoc, à travers laquelle elle envoie un topo de patiente à l’hôpital, plutôt que de lui faire prendre un rendez-vous. « C’est un temps (peu) rémunéré que l’on prend pour nos patientes, mais parfois indispensable pour avoir l’avis de spécialistes que l’on ne retrouve plus ailleurs que dans les hôpitaux. La dernière fois, j’ai pu demander un avis en dermato pour un problème vulvaire, cela a vraiment fait avancer les choses. On a l’impression d’être efficaces pour les patientes », se satisfait-elle.
« Le suivi de grossesse et la préparation à l’accouchement ne représentent que 30-40 % de mon activité » – Marion Le Guernigou – © D.R.
Parler à la société française au féminin
Marion Le Guernigou nous confie adorer son travail « dans cette région, car toute la journée je rencontre des personnes différentes. Quel que soit le milieu social, quelles que soient les origines, les âges, ce sont toujours les mêmes questions qui reviennent. La femme a les mêmes problématiques : boule dans le sein, démangeaisons. On est toutes différentes, mais je trouve cela intéressant que l’on soit unifiées autour de notre santé ». Elle se sent comme le médecin de campagne d’antan, avec des patientes reconnaissantes et fidèles.
Salima Habbas a aussi un rôle de confidente pour ses patientes, dont la majorité — 80 % — sont des Françaises issues de l’immigration, de l’Afrique à l’Europe de l’Est : « Quand on évoque le social, elles ont vraiment besoin de causer. Celles de -confession -musulmane, les -réflexions sur leurs tenues vestimentaires dans le domaine scolaire ou la façon dont les différentes administrations les traitent, ça les travaille beaucoup. »
Les sages-femmes observent également les changements positifs dans la société. La Campinoise relève que les jeunes hommes de la Gen Z sont plus impliqués que les générations d’avant dans la grossesse. Elle remarque que pendant leurs grossesses, 70 % de ses patientes viennent accompagnées de leur conjoint à chaque consultation. Pour elle, ces femmes ont la chance d’être dans des couples qui sont plus soutenants que ceux d’avant.
Témoignage d’Elsa, journaliste, 37 ans, résidant entre l’Orne (près de l’Eure-et-Loir) et Paris, deux enfants en bas âge
« Là où je réside principalement, dans l’Orne, il n’y a pas beaucoup de choix. Lors de mes grossesses, je me suis fait suivre dans le cabinet de Marion. Plutôt que d’attendre des mois pour un spécialiste, cela a été très rassurant et facile pour moi, vu que je la connaissais bien, de continuer à aller la voir pour mon suivi gynéco après mes bébés. Je ne savais pas que c’était possible, c’est quand on a discuté de l’après, pendant le post-partum, que j’ai découvert qu’elle pouvait le faire. J’imagine que des femmes ne vont pas se faire soigner, car elles ne sont pas au courant. Si seulement elles savaient que la sage-femme juste à côté peut le faire… Il y a un problème de communication sur ça. »
Comment accueillir les nombreux nouveaux profils
La présidente de l’Ordre, Isabelle Derrendinger, répond simplement à cette question : « En étant des actrices formées ! » Pour elle, c’est le rôle de la formation initiale, qui a grandement évolué. « C’est pour accueillir toutes les femmes que la formation est passée à six ans. Cela implique de permettre aux sages-femmes formées antérieurement d’avoir accès à la formation médicale continue, de faciliter cet accès, car c’est une vraie difficulté que rencontrent mes consœurs », et c’est une des causes pour laquelle l’Ordre se mobilise.
Pour Salima Habbas, leur formation en fait de toute façon des professionnelles à l’écoute, ce qui leur permet d’accueillir dans de meilleures conditions que le médecin ou le gynéco, chez qui ses patientes trouvent que « la consultation est trop rapide, le jargon trop médical et cru et les examens parfois brutaux ».
Isabelle Dallay a trouvé la solution dans l’établissement d’un travail en réseau, avec, sur son territoire, une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) et une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).
Cela lui permet d’obtenir des rendez-vous plus facilement pour ses patientes et des échanges plus fluides, basés sur l’entraide entre professionnels.
« Même si tu n’as pas d’argent, ça ne t’empêche pas d’avoir un bon suivi gynéco, via les sages-femmes » – Salima Abbas – © D.R.
La réglementation doit suivre
L’ordre des sages-femmes plaide depuis longtemps pour que la liste limitative des prescriptions – qui est une « entrave pour la santé des femmes et des populations », dixit Isabelle Derrendinger, soit abolie. Bonne nouvelle, dans un rapport du 18 décembre 2024, la commission de l’aménagement du territoire du Sénat appelle à « s’aligner ainsi sur les positions des instances représentatives de la profession, en proposant de supprimer les listes limitatives de prescriptions afin de simplifier les parcours de soins ». Mais combien de temps pour la mise en œuvre de cette réforme qui, pourtant, met tout le monde d’accord ?
Dans ce rapport, « le Sénat invite aussi le Gouvernement à rationaliser le cadre d’exercice de la profession en modifiant le statut des sages-femmes au sein des maternités publiques afin de permettre un réel exercice mixte ». Isabelle Derrendinger appelle également cette proposition de ses vœux, qui elle aussi, « contribuerait grandement à couvrir les besoins en santé et à satisfaire le droit des femmes », même si cela n’est pas suffisant.
Témoignage d’Isabelle, agricultrice dans l’Eure-et-Loir (28), 46 ans, trois ados
« Marion Le Guernigou m’a suivi lors de ma dernière grossesse et, après, je suis restée avec elle pour mon suivi gynéco, ça s’est fait naturellement. Elle m’a posé un stérilet, et maintenant, je vais la voir tous les ans. Notre ferme d’élevage est à seulement six kilomètres de son cabinet ! Dans notre région, c’est très difficile de trouver un médecin traitant ou un gynéco. Ma belle-sœur, qui n’arrivait pas à trouver de gynéco ou de médecin, quand je lui ai dit qu’elle pouvait s’adresser à une sage-femme pour son suivi, elle a été étonnée. Ce n’est pas très connu, pourtant, elles sont plus facilement abordables que les médecins, plus à l’écoute. Pour mes filles, c’est encore un peu tôt, mais j’ai prévu de les envoyer chez la sage-femme. »
Dans le détail
L’Ordre attire la vigilance des politiques sur les sujets qui posent problème de manière récurrente, tels que la prescription du traitement hormonal de la ménopause par les sages-femmes, qui n’est pas possible actuellement. D’après Isabelle Derrendinger, il y a un courant favorable : « Nous, nous sommes pour, mais sous réserve que les risques, notamment cardio-vasculaires, soient appréciés au cours d’une consultation dédiée, car les consultations de prévention ne s’y prêtent actuellement pas », préconise la présidente.
L’Ordre défend d’autres idées. Isabelle Derrendinger poursuit : « On demande aussi une recommandation de la HAS pour clarifier le parcours de suivi. À l’instar de ce qui existe pour le suivi obstétrical en fonction du facteur de risque A, A1, A2, B, on demande cette même clarification pour ce qui est du parcours de santé gynécologique des femmes. »
Enfin, elle attend aussi des recommandations de la HAS pour les personnes transgenres. « On a surtout besoin que les sages-femmes soient habilitées à les recevoir, parce qu’elles sont déjà prêtes à le faire », a-t-elle observé. C’est la réglementation qui ne suit pas. « Il faut que le Code de déontologie, reflet du Code de la santé publique, évolue. Or, il est daté, pensé à une époque où sexe féminin égal genre féminin. Cela prive ces personnes de leur droit d’accès à la santé », s’inquiète la présidente.
Mais de nouveaux changements n’entraîneraient-ils pas une surcharge de travail pour les professionnelles ? À ce sujet, Isabelle Derrendinger est catégorique : « Les sages-femmes ne demandent aucune nouvelle compétence. Elles veulent être facilitées dans l’exercice de celles qu’elles ont acquises. »
Témoignage d’Éva, 17 ans en classe de terminale en Eure-et-Loir
« Comme il n’y a pas grand-chose dans la région, j’y suis allée sur les recommandations de ma maman, dès mes 16 ans. J’avais juste besoin de la pilule et c’était facile comme ça. Comme j’ai un copain, elle m’a aussi fait un rappel sur les IST et le consentement, car sinon on n’en entend pas parler. Faut que ça change ! »
Il faut un plan national
Le rapport du Sénat évoqué plus haut souligne « la méconnaissance des compétences de la profession par le grand public et demande ainsi la mise en place d’une campagne de sensibilisation sur les compétences des sages-femmes ». On peut se demander pourquoi cela n’a pas été déjà fait depuis 2009. Pour remédier plus largement à la problématique de santé des femmes, Isabelle Derrendinger souhaite la mise en place d’États généraux ou d’une commission de la santé des femmes. Car, pour le moment, « la plupart des patientes ne savent toujours pas qu’elles peuvent aller voir une sage-femme ! »
Juliette Prime
