Depuis la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009, les sages-femmes sont compétentes pour « la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique » (article L4151-1 du Code de la Santé publique).
La sage-femme peut donc accompagner ses patientes tout au long de leur vie en assurant leur suivi gynécologique de prévention et en prescrivant leur contraception. Elle peut pratiquer un examen clinique complet (général et gynécologique) et prescrire tous les actes nécessaires au suivi de ses patientes. Elle a un rôle préventif majeur, de suivi et de dépistage des différentes pathologies gynécologiques, dont le cancer du sein.
Quelles peuvent être les conséquences pour la sage-femme en termes de responsabilité juridique d’une erreur ou d’un retard de diagnostic ?
En pratique, un praticien peut voir sa responsabilité engagée lorsqu’une pathologie n’est pas décelée ou trop tardivement.
Le cancer du sein est particulièrement concerné par cette question puisqu’il s’agit du cancer le plus fréquent en France pour les femmes et que son dépistage fait partie du suivi gynécologique annuel de prévention, pour lequel les sages-femmes sont compétentes.
L’article L1142-1 du Code de la santé publique dispose :
« Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ».
Une erreur ou un retard de diagnostic ne constitue pas en soi une faute de nature à engager la responsabilité professionnelle du praticien.
On doit distinguer un comportement ayant entrainé une erreur que tout autre praticien aurait pu commettre, qui ne sera pas considéré comme une faute, du manquement du praticien à l’obligation de dispenser des soins conformes aux données acquises de la science, qui est constitutif d’une faute.
Si le patient conteste le diagnostic, il doit démontrer d’une part que le diagnostic est erroné ou a été rendu tardivement et d’autre part, que cette erreur ou ce retard est constitutif d’une faute. Il appartient au patient de prouver que le praticien a commis une faute qui engage sa responsabilité et la simple erreur de diagnostic n’est pas une faute.
Les critères de la faute lors d’une erreur ou d’un retard de diagnostic
L’article R.4127-325 du Code de la santé publique dispose :
« Dès lors qu’elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né. Sauf cas de force majeure, notamment en l’absence de médecin ou pour faire face à un danger pressant, la sage-femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l’exige. »
L’article R.4127-326 du même code dispose :
« La sage-femme doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes les plus appropriées et, s’il y a lieu, en s’entourant des concours les plus éclairés. »
Ainsi, selon les circonstances, en cas d’erreur de diagnostic la faute peut être constituée :
• Par une interprétation inexacte des symptômes observés ou des examens médicaux au regard des données acquises de la science : en cas de litige sur un diagnostic, une expertise médicale sera ordonnée par le juge saisi et les experts désignés se prononceront sur le comportement du praticien par rapport aux données acquises de la science au moment où les faits se sont déroulés, c’est-à-dire par rapport aux recommandations et pratiques du moment. Sur cette base, ils détermineront si le praticien a commis une faute.
• Par une mise en œuvre insuffisante d’examens ou de moyens d’investigations préconisés au regard des données acquises de la science au moment des faits.
• Par la carence à s’entourer de l’avis éclairé d’autres soignants face à un diagnostic difficile.
• Par le retard dans l’application de gestes médicaux ou les erreurs dans la prise en charge des troubles d’un patient.
Quelles que soient les circonstances, le juge va désigner un expert de la spécialité concernée, qui peut se faire assister par un « sapiteur » (un autre expert) d’une spécialité différente s’il a besoin.
NB : Il existe des sages-femmes experts auprès des tribunaux, mais elles sont peu nombreuses, et les experts désignés dans les affaires concernant des sages-femmes sont souvent des gynécologues, ce qui n’est pas forcément en faveur de la sage-femme mise en cause, puisqu’un gynécologue risque d’être moins au clair sur les compétences spécifiques des sages-femmes et leurs conditions d’exercice.
Quelques exemples de jurisprudences :
Cour d’appel de Paris, 14 novembre 2024 : La cour d’appel a considéré que le retard de diagnostic était fautif car la sage-femme n’avait pas eu un comportement conforme aux données acquises de la science lors de la prise en charge de l’accouchement d’une patiente. En 2001, une patiente avait accouché par césarienne d’un enfant qui avait gardé de lourdes séquelles neurologiques. Les parents avaient saisi le tribunal afin de voir établir la responsabilité du gynécologue–obstétricien qui avait suivi la grossesse et l’accouchement et celle de la sage-femme qui avait suivi le travail.
La sage-femme étant salariée de la clinique, c’est la clinique employeur qui est poursuivie et déclarée responsable du fait de sa salariée.
« Les experts médicaux désignés se sont accordés sur le fait que l’appel du médecin par la sage-femme avait été tardif : A 1 h 30, le dossier médical de Madame [M] mentionnait : « Examen inchangé. Présentation céphalique haute mobile. Albuminurie +++ », ce qui correspond à un taux pathologique. C’est à ce moment, au plus tard, que le docteur [S] aurait dû être appelé (et aurait dû se déplacer) et aucun appel du médecin n’a pourtant été noté, ce que les experts dans leur rapport du 12 août 2010 estiment « anormal », de même que l’absence de bilan biologique, soutenant que la sage-femme « a fait preuve de négligence ou d’imprudence en n’appelant pas le médecin et en ne prélevant pas plus tôt le bilan biologique ».
Selon eux, si le médecin avait été prévenu à 1 h 30 et si des prélèvements biologiques avaient été faits à ce moment, les résultats seraient arrivés vers 2 h 20, la césarienne aurait pu être décidée et l’enfant serait né vers 3 h 30. Les seconds experts, dans leur rapport du 25 février 2023, affirment également que « la surveillance du travail par la sage-femme n’a pas été conforme aux données acquises de la science à l’époque des faits », –exposant que « les anomalies du RCF ont été sous-estimées par [la sage-femme], transmettant des informations incomplètes au Docteur [S], obstétricien ». La sage-femme a fait montre d’imprudence et de négligence dans le suivi de l’accouchement de Madame [M]. »
Cour administrative d’appel de Lyon, 21 février 2019 : En 2013, suite à un accouchement sans complication, une sage-femme constate une délivrance placentaire incomplète et pratique une révision utérine sans prescrire d’échographie. Lors du retour à domicile de la parturiente, une expulsion spontanée d’un morceau de membrane du placenta se déclenche. Une échographie révèle alors l’existence d’une rétention intracavitaire nécessitant un curetage. La parturiente reproche à la sage-femme de ne pas avoir réalisé d’échographie suite à la révision utérine.
Les juges rejettent la demande d’indemnisation de la patiente car elle n’établit pas la nécessité de réaliser une échographie suite à la révision utérine, cette omission ne peut caractériser une faute de la sage-femme. Par ailleurs, le lien de causalité entre le fait de réaliser une échographie suite à la révision utérine et le curetage n’est pas certain. C’est-à-dire qu’il n’est pas certain que, si une échographie avait été réalisée, la patiente n’aurait pas eu de curetage.
Les experts et les juges ne retiennent aucun manquement aux règles de l’art dans les suites de la prise en charge de la parturiente après l’expulsion d’un morceau de membrane du placenta.
Pour le moment, il n’y a pas de décision judiciaire concernant le suivi gynécologique par les sages-femmes, mais en cas de litige, autour d’une erreur ou d’un retard de diagnostic, les critères pour établir la responsabilité seront les mêmes.
Le dépistage du cancer du sein
Lors des consultations de suivi gynécologique, la sage-femme participe au dépistage et à la prévention des cancers gynécologiques et des infections sexuellement transmissibles. Le dépistage du cancer du sein, dès l’âge de 25 ans, comprenant l’examen clinique des seins et la prescription d’examens complémentaires, fait donc partie intégrante des compétences de la sage-femme.
Cependant, elles ne peuvent pas poser le diagnostic du cancer du sein et devront donc orienter la patiente vers un médecin compétent. Depuis le 1er janvier 2024, les femmes concernées par le dépistage organisé du cancer du sein sont invitées par l’Assurance Maladie à réaliser une mammographie de dépistage, prise en charge à 100 %.
Les relances pour le dépistage sont dématérialisées et déposées dans le compte Ameli des patientes. Une première relance est adressée six mois après la première invitation. Une deuxième relance intervient six mois plus tard, si la femme n’a pas réalisé sa mammographie dans l’intervalle. Les patientes ne disposant pas de compte Ameli reçoivent les relances par voie postale. Contrairement à l’invitation, ces relances ne comprennent pas d’étiquettes.
Les étiquettes ne sont pas obligatoires mais facilitent l’identification et le suivi des patientes, les informations contenues pouvant être complétées de façon manuscrite sur la fiche d’identification.
Si une patiente ne dispose plus de son invitation avec étiquettes, elle peut s’adresser à sa CPAM afin qu’une nouvelle invitation lui soit adressée.
Un dépistage adapté à chaque patiente et la bonne orientation de ces patientes est donc le rôle de la sage-femme. Ce rôle est récent et peu d’études sur le dépistage du cancer du sein par les sages-femmes ont été faites depuis l’application de la loi. Il n’y a pas de jurisprudence sur un cancer du sein qui aurait été diagnostiqué avec du retard en raison de la faute d’une sage-femme.
Des médecins ont été condamnés pour un tel retard, mais ce contentieux est en général de nature civile et il aboutit à une indemnisation au titre de la perte de chance.
Toutefois, une action pénale est possible, comme dans la décision de la Cour de cassation du 15 décembre 2009 : un médecin généraliste a été condamné pour homicide involontaire, car il n’avait pas respecté la préconisation du radiologue de refaire à la patiente une mammographie de contrôle dans les six mois et avait prescrit un traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Les juges ont considéré que le cancer du sein avait été diagnostiqué avec un retard de deux ans. La patiente étant décédée au cours de la procédure des suites de son cancer, le médecin a été condamné pour homicide involontaire.
En tout état de cause, comme il n’appartient pas à la sage-femme de poser le diagnostic de cancer du sein ni d’établir un traitement ou un suivi, une telle hypothèse n’est pas envisageable pour la profession.
En revanche, le non respect des recommandations de dépistage, le non adressage vers le médecin compétent ou une mauvaise information pourraient être retenus à -l’encontre de la sage-femme qui verrait sa responsabilité engagée pour un retard fautif de diagnostic.
Les nouvelles compétences sont assorties de nouvelles responsabilités et de nouveaux risques de litiges, il convient donc pour la sage-femme qui effectue le suivi gynécologique de ses patientes de se former de la façon la plus complète possible concernant le dépistage du cancer du sein et les réactions à avoir pour le suivi gynécologique des patientes.
Marie Josset-Maillet
