Accompagner une mère qui présente des douleurs aux mamelons

Les douleurs aux mamelons (DAM) représentent 36 % des motifs de consultations postnatales [1]. La fréquence de survenue de douleurs survient dans 79 % des cas avant la sortie de la maternité et persisterait dans 20 % des cas à 8 semaines [2]. De plus, ces douleurs peuvent aussi concerner les mères qui tirent leur lait.

Dans la population générale, les croyances sont nombreuses : certains pensent qu’il faut préparer les bouts de seins pendant la grossesse, qu’utiliser des protèges mamelons en silicones empêche d’avoir mal ou que si les douleurs persistent c’est qu’il y a un frein de langue ou une candidose. Lorsqu’une mère présente des DAM, elle cherche des solutions sur internet et les réseaux sociaux et passe de professionnel en professionnel à la recherche d’une solution. Pourtant cette situation est très souvent évitable : elle résulte dans la plupart des cas d’une conduite inappropriée de l’allaitement maternel, comme un simple problème de position. Pour preuve, 58 % des douleurs s’améliorent avec une position efficace [1]. Nous aborderons ce sujet dans une approche respectant la philosophie de soins centrés sur l’enfant et sa famille. 

I. Les DAM et leurs conséquences 

Les premières questions que se posent les femmes sont « Est-ce normal d’avoir mal quand on allaite ? Combien de temps ? ». En raison de l’imprégnation œstrogénique, la sensation douloureuse aux mamelons est tout à fait physiologique en début de tétée et pendant les dix premiers jours de l’allaitement maternel. Les DAM sont pathologiques lorsqu’elles sont très intenses tout le long de la tétée, s’il existe des lésions importantes ou encore si les douleurs persistent au-delà des dix premiers jours d’allaitement.

Les DAM représentent un problème sérieux aux conséquences importantes. En effet, elles sont responsables de 40 % des arrêts d’allaitement au cours du premier mois [1]. La mère qui souffre de DAM est réticente à mettre son bébé au sein, le drainage n’est plus optimal : il en résulte un risque important de mastite, d’abcès et de lactation insuffisante.

De ces situations de douleurs intenses découlent aussi du stress, de la fatigue, des troubles de l’humeur, des troubles du sommeil, un risque de dépression maternelle ou de troubles de la relation mère-enfant de même que des tensions sévères qui induisent des postures maternelles défensives.

II. L’anamnèse

Le déroulement d’une consultation avec une mère souffrant de DAM peut être décliné en six axes, comme le propose l’Inpes dans sa démarche de communication. 

a. L’écoute

Soutenir quelqu’un qui souffre passe nécessairement par l’écoute et l’empathie. La relation de confiance avec un professionnel ne peut s’établir que si le patient se sent reconnu et entendu dans sa difficulté. La mère a particulièrement besoin de soutien : elle a le projet d’allaiter son bébé mais la douleur s’est invitée et se fait beaucoup trop présente. 

Elle redoute le moment de la tétée, appréhende la douleur et a peur de ne pas supporter et de se décourager. Elle peut se sentir incompétente dans son rôle de mère, cela peut atteindre l’image qu’elle a d’elle-même et la confiance en ses capacités. 

Elle a besoin d’un espace pour exprimer sa difficulté, son ressenti, ses émotions. Dire que « c’est normal » que « toutes les femmes passent par là » est contre-productif. La mère a juste besoin d’être reconnue dans ce qu’ellle vit, tout simplement.

b. L’observation à la recherche des causes

Les données scientifiques sur les causes de DAM sont peu nombreuses. Les études existantes penchent pour des intrications multiples. Dans une étude sur une cohorte de 264 mères, les anomalies sont multiples dans 89 % des cas, avec 2 à 7 causes attribuées aux douleurs, soit 65 combinaisons de causes possibles. De plus, une étiologie n’est retrouvée que dans trente cas [1]. 

La consultation consiste tout d’abord à faire décrire à la mère la douleur. De quel type de douleur s’agit-il (brûlure, prurit) ? À quel moment survient la douleur ? Quelle est la durée des douleurs ? A-t-elle repéré des facteurs favorisant cette douleur ? L’intensité pourra être décrite par l’échelle EVA. Il sera utile de connaître les antécédents de la mère, notamment sur le plan dermatologique et de savoir quelles stratégies et quels traitements ont déjà été utilisés. Les symptômes associés, de type mastite ou engorgement, seront recherchés, de même que le retentissement de la DAM sur sa vie quotidienne, sa fatigue son humeur ou sa posture.

L’observation des mamelons permet de distinguer les mamelons douloureux sans lésion des mamelons douloureux avec lésions. Il peut parfois être utile d’utiliser une lampe ou une loupe ou de proposer de faire des photos pour évaluer l’évolution dans le temps. 

Cette observation fine doit s’accompagner d’une description précise des mamelons, des lésions et de leur localisation, ce qui donnera une indication sur l’origine de la friction : rougeur, inflammation, fissures, crevasses, ulcérations, croutes, vésicules, desquamations, exsudat. La forme (déformé, pincé, biseauté) et la coloration du mamelon avant et après la tétée ou le tire-lait seront autant d’indications importantes.

Il faut aussi observer le bébé : observer la posture et la mobilisation générale du bébé est un bon indicateur : y-a-t-il une asymétrie des mâchoires, un torticolis, un rétrognatisme ? 

Regarder attentivement la cavité buccale du bébé à la recherche d’un muguet ou d’un frein de langue court est évidemment primordial. On peut observer la forme du palais, la mobilité et la forme de la langue. 

Comprendre la conduite pratique de l’allaitement maternel est aussi capital. À quelle fréquence la mère donne-t-elle le sein ? À quel moment ? Attend-elle que son bébé pleure ? Propose-t-elle une tétine à son bébé ? Utilise-t-elle un bout de sein en silicone ou un tire-lait ? Les tailles de ces outils sont-elles bien adaptées à la taille de ses mamelons ? Quelle position est utilisée le plus souvent pour allaiter ? L’observation d’une tétée est indispensable à l’analyse de la situation : position de la mère, du bébé, de sa bouche, du transfert de lait et enfin de l’aspect du mamelon après la tétée.

III. Les causes de DAM

Les causes d’origine mécanique sont les plus fréquentes.

a. La friction 

La friction est la principale cause des DAM et est souvent liée à une mauvaise prise de sein. Celle-ci peut être provoquée par un mauvais ajustement mère-bébé, un engorgement, une inadéquation anatomique, un mamelon ombiliqué ou un torticolis du bébé. 

Il existe d’autres situations où la friction persiste malgré une bonne prise de sein. Il peut s’agir dans ce cas d’un frein de langue court, d’un palais ogival ou de troubles de la succion. 

Une taille inadaptée de téterelle ou de protège-mamelons en silicone peut aussi être à l’origine de friction. C’est souvent l’emplacement et l’aspect des lésions qui donnent le plus d’indications sur l’origine de la friction. 

b. La dépression intra-buccale élevée

Elle joue un rôle dans les DAM lorsque les pressions négatives sont anormalement élevées chez certains bébés. La dépression intrabuccale fait actuellement l’objet de recherches, les données sont intéressantes et pourraient expliquer une partie des DAM persistantes malgré une bonne prise du sein.

c. La candidose mammaire

La candidose mammaire est très souvent envisagée lors des DAM et parfois à tort. 

Quand il s’agit d’une atteinte superficielle cutanée du mamelon et de l’aréole, on peut observer des placards érythémateux, des bords festonnés par collerette, des squames blanchâtres, de la desquamation, un aspect inflammatoire, luisant, des enduits blanchâtres et la mère peut se plaindre de brûlures et de démangeaison.

d. Le canal bouché 

Un canal lactifère bouché peut déclencher des DAM. Il s’agit d’une stase lactée au-dessus d’un obstacle. On retrouve souvent une masse douloureuse gonflée et parfois une ligne ferme, un point blanc sur le mamelon. 

e. Le vasospasme

Il correspond au syndrome de Raynaud sur le mamelon et s’accompagne d’une douleur aiguë avec sensation de brûlure pendant, après et entre les tétées. 

On peut observer un changement de coloration typique (blanc, rouge, bleutée). Le vasospasme est favorisé par le froid, les lésions, le positionnement incorrect, les troubles de la succion et la candidose. 

f. Les causes infectieuses 

Elles peuvent se surajouter aux causes mécaniques ou être responsables des DAM de manière indépendante. Le staphylocoque doré est le germe le plus souvent retrouvé.

g. Les autres causes 

Il peut aussi exister un kyste sébacé ou une infection d’un tubercule de Montgomery à l’origine également de DAM. Les dermatoses de type eczéma, psoriasis, allergie, urticaire peuvent aussi être à l’origine de DAM, d’où l’intérêt de travailler en collaboration avec un dermatologue. 

Comme nous avons pu le voir, les causes sont multiples, variées et intrinsèquement liées, il n’est donc pas toujours aisé d’affirmer l’origine de ces DAM. 

IV. L’accompagnement à la décision

a. Informations à transmettre à la mère 

Plusieurs informations sont utiles à transmettre à la mère qui présente des DAM :

• les picotements sur le bout des seins sont signe d’un allaitement efficace et évoquent la sécrétion d’ocytocine ;

• la sensibilité des quinze premiers jours est physiologique est liée à l’imprégnation œstrogénique ;

• des récepteurs très sensibles à la douleur sont situés à la base du mamelon, ce qui explique des douleurs intenses lorsque le mamelon est mal sollicité ;

• l’utilisation des bouts de sein en silicone peut limiter le transfert de lait de 30 % en moyenne.

Il est nécessaire de lui transmettre des informations concernant la physiologique de la lactation et de la position correcte d’un bébé au sein. De nombreuses mères témoignent regretter de ne pas être mieux préparées à l’allaitement. Elles pensaient que l’allaitement maternel était naturel et que tout coulerait de source, mais elles tombent des nues en découvrant le rythme du bébé, ses compétences et les difficultés d’une bonne prise du sein. Informer correctement les mères leur permet d’avoir des attentes plus réalistes, de lutter contre les idées reçues et de les rendre plus autonomes. 

La période prénatale est propice pour transmettre ces informations et prévenir les DAM. Une étude de Duffy en 1997 a montré une diminution des DAM chez les mères informées en prénatal [3]. Par ailleurs, une étude d’Eksiolgu en 2017 a démontré qu’une formation des mères, basée sur la démonstration en tête-à-tête à l’aide de poupons, a un impact considérable sur les DAM [4]. 

b. Accompagner la réflexion et s’engager en tant que professionnel 

À la sortie de maternité, les parents se plaignent régulièrement d’y avoir entendu des discours discordants. Ils se sentent perdus, ne savent plus qui croire. Ils risquent fort de se décourager et d’arrêter l’allaitement.

Afin de lutter contre ces discours discordants, il est primordial d’informer les mères en partant de ce qu’elles savent déjà, d’accompagner leur propre réflexion en proposant différentes alternatives. Alors, elles pourront faire des choix éclairés, augmenter leur confiance en elle et gagner en autonomie.

Une fois la stratégie établie avec la mère, le moment est venu de mettre notre expertise de professionnel de santé au service de ses choix. La priorité sera de revoir la position avec la mère, puis d’aborder avec elle les soins locaux des mamelons et de traiter les causes retrouvées, tout en cherchant différentes stratégies pour améliorer son confort d’allaitement.

c. Favoriser une tétée non douloureuse

Très souvent, le bébé est trop loin du sein et n’est pas en face. On observe souvent que le nez du bébé est enfouit dans le sein. Pour favoriser une bonne prise de sein et améliorer les DAM, il faut en priorité s’intéresser au confort de la mère et de son bébé. La mère doit être installée de manière confortable. Une posture confortable du bébé lui permettra d’ouvrir la bouche en grand et facilite une prise large de l’aréole. 

Afin d’accompagner les mères vers l’autonomie, le professionnel peut privilégier les informations et la modélisation en s’aidant d’un poupon ou d’un faux sein. 

« Mettre un bébé au sein » ne représente pas une aide efficace, bien au contraire ! Il est préférable d’accompagner les mères sans intervenir trop car cela rend les parents plus confiants en leurs capacités. La mère peut alors rechercher l’ajustement le plus confortable pour elle et son bébé.

Elle peut observer que son bébé, en éveil calme, montre des signes qu’il est prêt à téter.

Une observation fine de la mère de la position de son bébé au sein l’aidera à mieux s’adapter :

• le bébé a besoin d’appuis plantaires et palmaires, son corps en contact étroit avec celui de sa mère, enroulé autour d’elle : cela l’aidera à être plus compétent ;

• l’oreille, l’épaule et la hanche du bébé se retrouvent alignées sur le même axe ;

• lorsque la mère positionne son mamelon sous le nez du bébé, le bébé a le réflexe de lever la tête et d’ouvrir grand sa bouche ;

• le bébé se retrouve le menton bien enfoui dans le sein, le nez dégagé, la tête légèrement défléchie;

• les déglutitions audibles sont le signe d’un bon transfert de lait lorsqu’elles sont nombreuses et fréquentes.

Dans l’esprit des mères, il existe quelques positions à connaitre dont la plus connue est la « madone ». Dans cette position, on observe des bébés qui pédalent dans le vide : la pesanteur les éloigne du sein, ils se désorganisent rapidement et pleurent.

La « madone inversée », tout en restant une position redressée, permet un meilleur ajustement de la position. Mais les mères ont parfois l’impression de forcer leur bébé, car cette position impose de rapprocher fermement son bébé en appuyant derrière ses omoplates. Il est possible de proposer à la mère de s’allonger. L’approche « Biological Nurturing » consiste à encourager la mère à allaiter dans une position semi-allongée : le dos, la nuque et les épaules de la mère sont soutenus. Dans ce cas, le corps du bébé est contre sa mère, en appui ventral, ce qui présente de nombreux intérêts. Le bébé a des appuis plantaires et palmaires et parvient mieux à prendre le sein. Il est plus autonome et réalise une prise de sein plus physiologique, ce qui diminue les douleurs aux mamelons [5]. 

d. Les soins locaux 

La priorité pour une bonne cicatrisation est de maintenir l’hydratation des seins : lait maternel en cataplasme, pommades, crèmes, onguents type lanoline, miel médical, préparation magistrale. Il n’existe pas suffisamment de preuves scientifiques pour recommander une crème plus qu’une autre. 

On peut également proposer aux mères de tester les pansements occlusifs ou les compresses à l’hydrogel. Il est aussi proposé aux mères de remplacer les coussinets d’allaitement, qui absorbent le lait et assèchent les seins, par des coupelles type silicone, coquillages, coques en argent ou en cire d’abeille.

e. Traiter les causes

Si une ou plusieurs causes ont été identifiées, il est nécessaire de les traiter. En cas de frein de langue court, il pourra être pratiqué une section de frein de langue. Mais l’indication doit être correctement posée, pour éviter les surinterventions [6, 7]. En cas d’impétigo, une crème antibiotique sera nécessaire. En cas de candidose mammaire, il faudra traiter le bébé et la mère par un traitement local antifongique, penser à adapter le traitement si les symptômes ne s’améliorent pas, poursuivre le traitement pendant quinze jours minimum et penser aux règles d’hygiène et à un traitement probiotique pour la mère. Lorsqu’il s’agit d’un canal bouché, le drainage doit être rendu efficace grâce à l’application de chaleur, de massage, une position ciblée du bébé (le menton en regard de la zone bloquée,) si besoin lever l’obstacle. Si la mère présente un vasospasme, on pourra lui proposer de réduire l’exposition aux vasoconstricteurs tels que la caféine et la nicotine. L’application de chaleur ou la prise d’ibuprofène peuvent être efficaces.

f. Proposer un suivi 

Il apparaît indispensable de proposer un suivi à la mère qui a besoin de soutien pour supporter ses DAM, donc de la revoir régulièrement. On peut aussi activer les ressources dont la mère dispose. De quelle aide a-t-elle besoin ? Qui, dans son entourage, peut la lui procurer ? Travailler en réseau avec un ostéopathe, un ORL, un dermatologue et une sage-femme consultante en allaitement est pertinent, surtout quand les douleurs persistent.

CONCLUSION

La meilleure prévention des DAM est une mère bien informée et soutenue par un professionnel compètent et à l’écoute. La mère qui souffre de DAM a besoin d’un accompagnement personnalisé et adapté à son projet. La sage-femme, lorsqu’elle est formée, joue donc un rôle majeur dans la prévention des DAM et de ses conséquences. Elle est une professionnelle de santé qui s’appuie sur des preuves scientifiques validées et s’éloigne des recettes toutes faites. Elle écoute, s’adapte à chaque femme, respecte le projet de chaque couple et accompagne leurs réflexions. Elle soutient la parentalité et renforce le lien d’attachement. Elle est un acteur de santé primordial, qui contribue à l’amélioration de la prise en charge de l’allaitement maternel en France. 

En pratique, en cas de DAM, Il n’existe pas de solution miracle, la mère doit rechercher avec l’aide d’un professionnel bienveillant et compétent, le meilleur ajustement mère-bébé, celui qui permet un allaitement efficace et sans douleur. Chaque couple mère-enfant va expérimenter et tâtonner jusqu’à trouver cet équilibre, ce qui parfois prendra plusieurs semaines.

C’est pourquoi il est indispensable de donner des informations complètes, précises et concrètes en prénatal. Par la suite, le suivi postnatal précoce à domicile est primordial pour soutenir les mères, les valoriser afin d’améliorer l’estime d’elles-mêmes. Cet accompagnement l’aidera à trouver des stratégies pour faire face à ses douleurs. En cas de douleurs persistantes, la sage-femme devra faire appel à une professionnelle de santé formée en lactation. La collaboration entre professionnels permettra de mieux soutenir la mère dans son projet.

Références bibliographiques

[1] Kent JC, Ashton E, Hardwick CM, Rowan MK, Chia ES, Fairclough KA, Menon LL, Scott C, Mather-McCaw G, Navarro K, Geddes DT. Nipple Pain in Breastfeeding Mothers: Incidence, Causes and Treatments. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2015; 12(10):12247-12263. https://doi.org/10.3390/ijerph121012247

[2] Sheen D, Krueger P, Watt S, Sword W, Bridle B. The Ontario mother and infant survey: breastfeeding outcomes. J Hum Lact. 2001;17:221-219.

[3] Duffy EP, Percival P, Kershaw E. Positive effects of an antenatal group teaching session on postnatal nipple pain, nipple trauma and breast feeding rates. Midwifery. 1997 Dec;13(4):189-96. doi: 10.1016/s0266-6138(97)80005-8. PMID: 9511686. 

[4] Eksioglu A, Yesil Y, Demir Gungor D, Ceber Turfan E. The Effects of Different Breastfeeding Training Techniques Given for Primiparous Mothers Before Discharge on the Incidence of Cracked Nipples. Breastfeed Med. 2017 Jun;12:311-315. doi: 10.1089/bfm.2016.0150. Epub 2017 May 4. PMID: 28472588.

[5] La Leche League France. DA 79 : Positions optimales stimulant l’expression des réflexes facilitant l’allaitement. Accesible en ligne : https://www.lllfrance.org/vous-informer/fonds-documentaire/dossiers-de-l-allaitement/1815-da-79-positions-optimales-stimulant-l-expression-des-reflexes-facilitant-l-allaitement

[6] Gisèle Gremmo-Féger. La saga des « freins buccaux restrictifs » chez l’enfant allaité. S’appuyer sur les connaissances scientifiques pour éviter des interventions inutiles. Co-naître, janvier 2021

[7] Cécile Boscher et Sandrine Boudault. Frein de langue et nouveau-né : que sait-on en 2021 ? Médecine et Enfance, septembre-octobre 2021