A la Une

IVG tardive : quel bilan ?

« L’objectif a été atteint en peu de temps. C’est loin de ce qu’on pouvait imaginer », se félicitait Nathalie Trignol-Viguier, médecin généraliste au centre d’orthogénie du CHU de Tours. Fin septembre, elle a fait le déplacement jusqu’à La Réunion, où se rassemblaient les professionnels français de l’orthogénie, pour les 25es Journées de l’Association nationale des centres d’IVG et de contraception (Ancic), retransmises en visioconférence. Ce fut l’occasion de dresser un bilan des actions concrètes menées sur le terrain, plus d’un an après les avancées législatives en la matière. La plus révolutionnaire d’entre elles, promulguée par la loi du 2 mars 2022, concerne l’extension du délai légal de l’IVG de 14 SA à 16 SA. S’il faut encore améliorer le maillage territorial et la formation des professionnels pour la réalisation de cet acte, le bilan global à 18 mois est plutôt positif. Combien d’IVG au-delà de 14 SA ? En termes de données chiffrées, les estimations du nombre d’IVG tardives sont compliquées. Elles sont rarement recensées comme telles. « En établissement de santé, le terme des IVG est calculé à partir de la saisie de la date des dernières règles recalculée avec la datation échographique, qui est une variable obligatoire dans le PMSI. L’enregistrement du nombre de semaines d’aménorrhée (SA) révolues correspondantes est recommandé, mais non obligatoire. L’absence de contrôle sur la saisie de la date des dernières règles induit des données aberrantes dans le calcul du terme, qui ne peuvent pas toujours être corrigées par le nombre exact de SA révolues s’il n’a pas été saisi », explique Annick Vilain, de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), dans son dernier bilan sur le sujet, paru en septembre. Selon ces données, le nombre d’IVG a augmenté en 2022. Mais « les 17 000 IVG de plus qu’en 2021 ne peuvent pas s’expliquer uniquement par l’allongement […]

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A la Une

« Les marges de manœuvre des coordinatrices sont insuffisantes »

Les tensions en ressources humaines dans les maternités sont-elles la principale préoccupation des sages-femmes coordinatrices ? Lors des journées d’étude de l’ANSFC, où nous étions 250, nous avons senti un fort besoin de nous retrouver. Celles qui « galèrent » ont besoin d’unir leurs forces, de travailler en réseau, d’échanger leurs expériences. D’où une large part donnée aux retours d’expériences cette année. Face à cette demande, l’ANSFC va aussi organiser un webinaire au premier semestre 2024, pour favoriser des échanges plus intensifs et être moins seules. Nos préoccupations sont orientées sur la gestion du personnel, en effet. Les manques concernent les sages-femmes, mais aussi les anesthésistes, pédiatres ou obstétriciens, avec des maternités qui ferment temporairement ou définitivement. Le précédent ministre de la Santé, François Braun, souhaitait mettre sur pied une « mission maternités ». Nous n’avons pour l’instant aucun écho de son successeur. L’ANSFC a envoyé un courrier d’alarme. La gestion des ressources humaines est stressante, met à mal les dynamiques d’équipe et de gestion de projets. Il faut sans cesse former les professionnels en CDD ou CDI ou ceux qui viennent dans le cadre de vacations. Certains postes sont aussi difficiles à pourvoir en coordination, car les professionnelles sont dépitées.  Nous avons connu ces difficultés sur des périodes courtes, comme certains étés, où il était alors possible de rebondir. Mais nous sommes entrés dans la gestion de tensions sur le temps long. Lors de nos journées d’étude, le philosophe David Maillard est intervenu sur la question du dépassement de soi et de la performance au service de l’équipe. Il a fait passer un message important : il faut s’autoriser à sortir la tête de l’eau, à prendre ses RTT et à sortir de la pression pour s’occuper de soi. Ce message était nécessaire en cette période difficile. Les coordinatrices se réinventent et c’est ce que […]

Pratiques

Les accouchements inopinés extrahospitaliers en question

Quelles sont les données disponibles ? En 2021, les données du PMSI, disponibles sur Scansanté, font état de 5160 accouchements hors établissement pour toute la France. Mais cette donnée mêle plusieurs cas de figure : accouchement à domicile choisi et accompagné par une sage-femme donnant lieu à un transfert, accouchement inopiné à domicile, accouchement pendant le transport ou en Centre périnatal de proximité. « Il n’y a pas de codage spécifique pour identifier l’origine des accouchements hors établissement dans le PMSI, explique Margaux Creutz-Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de périnatalité (FFRSP).Cependant, le code Z39.00 ” Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d’un établissement de santé “ permet d’estimer le nombre de séjours après AIEH (ex. : domicile, voie publique, trajet, maison de naissance…) hors de la présence de l’équipe du Smur, ceci même si la délivrance a lieu dans l’établissement. » Pendant plusieurs années, l’Observatoire national des AIEH a répertorié les données des AIEH de 25 centres de Samu sur les 103 que compte la France. Ces analyses ont surtout servi à élaborer des protocoles de prise en charge pour les urgentistes. Les accouchements hors établissement augmentent-ils ? Les données du PMSI pour la période 2013-2021 permettent de calculer une légère augmentation des AIEH, passant de 0,34 % à 0,56 % du total des accouchements en France métropolitaine, alors que le nombre d’accouchements est en baisse.Sur la même période, le taux passe de 1,9 % à 3 % dans les départements et régions d’outre-mer, où le nombre ­d’accouchements est en hausse. Les taux cachent des différences territoriales. En Franche-Comté, la proportion d’accouchements hors établissement a quasi doublé, de 0,44 % en 2013 à 0,85 % en 2021. En Bourgogne, le taux est passé de 0,38 % en 2013 à 0,6 % en 2021. En Île-de-France, le taux a peu augmenté, passant de 0,3 % en 2013 à 0,49 % en 2021. Reste à interpréter les […]

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Pratiques

Le Smur obstétrical d’Autun, un modèle d’avenir ?

Le 16 décembre 2022, l’autorisation d’activité de naissance de la maternité d’Autun a été suspendue. En cause : une situation dégradée de longue date, du fait du manque d’attractivité de ce territoire rural, et la grande difficulté à mener des concertations territoriales pour envisager des solutions, à cause de résistances de différents acteurs locaux. Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de 2022 et un rapport de la Chambre régionale des comptes d’octobre 2023 listaient les problématiques : protocoles obsolètes, problèmes de recrutement, rémunérations élevées et irrégulières des médecins pour les fidéliser, qualité des soins non garantie. En 2022, les tensions sur les effectifs, y compris de sages-femmes, ont accéléré la décision de fermeture. Ce n’est que devant le fait accompli qu’une concertation territoriale a pu se tenir pour bâtir un nouveau projet local. Il a été annoncé en février 2023. L’Agence régionale de santé de Bourgogne-Franche-Comté a ainsi proposé quatre mesures. À Autun et Château-Chinon, des centres périnataux de proximité (CPP), baptisés « centres de périmaternité » sont créés pour les suivis pré et postnataux, les consultations de gynécologie et d’orthogénie. Les accouchements de la maternité d’Autun sont transférés vers les maternités du Creusot (à 30 minutes en voiture) et de Chalon-sur-Saône (à une heure de route), voire de Nevers (à 1 heure 30). Des hébergements temporaires sont prévus à proximité des maternités du territoire pour les femmes habitant à plus de 45 minutes. Le CPP d’Autun doit assurer des consultations d’urgences relevant d’une sage-femme et une activité de Smur obstétrical 24 h/24, notamment pour prendre en charge les accouchements inopinés extrahospitaliers (AIEH, voir p. 35). La mise en œuvre de ces mesures a été progressive. L’ensemble fonctionne dans le cadre d’une Fédération médicale interhospitalière, créée en juin dernier et regroupant par convention les CH de Chalon-sur-Saône, d’Autun, de Nevers, de Château-Chinon et l’hôpital du Creusot, avec […]

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Point juridique

Le contrôle d’activité par l’Assurance Maladie 

En septembre 2022, l’Assurance Maladie a présenté sa nouvelle stratégie globale de lutte contre la fraude, afin de multiplier les contrôles, grâce notamment à des moyens de détection et de contrôle modernisés (outils prédictifs, travail sur les données, mise en place de task forces nationales…). Depuis 2012, 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers ont été détectés et stoppés, dont près de 220 millions d’euros en 2021 et 315,8 millions d’euros en 2022. L’objectif de l’Assurance Maladie est d’atteindre 500 millions d’euros de préjudices financiers détectés et stoppés par an.  CONTRÔLES PLUS NOMBREUX En 2023, les contrôles ont donc été amplifiés auprès des assurés comme des professionnels. De nouveaux outils sont utilisés, par exemple la possibilité de mener des cyber-enquêtes ou de déconventionner temporairement ou en urgence un professionnel fraudeur. L’activité d’un professionnel de santé libéral peut donc être contrôlée à tout moment par les services de ­l’Assurance Maladie. Le contrôle peut s’inscrire dans le cadre d’un programme thématique de contrôles établi par l’Assurance Maladie ou être déclenché par la détection d’activités atypiques statistiquement ou d’incohérences, voire faire suite à un signalement ou un témoignage. C’est généralement une activité atypique ou une hyperactivité du professionnel qui va déclencher le contrôle d’activité, par exemple lorsque le professionnel a un chiffre d’affaires jugé trop important par rapport à la moyenne régionale. Si les sages-femmes sont pour l’instant moins concernées par ces contrôles que les infirmières, les kinésithérapeutes ou les chirurgiens dentistes, un contrôle d’activité peut être une véritable épreuve, pour laquelle il faut être informée et accompagnée. Même si, dans la majorité des cas, la fraude n’est pas établie (c’est-à-dire qu’il n’y avait pas d’intention frauduleuse de la part du professionnel), la procédure peut être complexe, les délais pour se défendre sont extrêmement courts et les sanctions peuvent être lourdes.  À la suite de ce contrôle d’activité, […]

Pratiques

À Bruxelles, la « clinique du siège » implique médecins et sages-femmes

La « clinique du siège » de l’hôpital Érasme, à Bruxelles, prend en charge les patientes et les couples dont le bébé se présente en siège au-delà de 36 à 37 semaines de grossesse (ce qui survient dans 3 % des cas). Son histoire a commencé en 2016. La docteure Sara Derisbourg, obstétricienne, travaillait depuis octobre 2015 à la maternité de l’hôpital universitaire Érasme de Bruxelles, avec une de ses consœurs, la professeure Caroline Daelemans. UN PARCOURS DÉDIÉ « Nous avons constaté qu’il y avait vraiment beaucoup d’accouchements par césarienne de bébés se présentant en siège, alors que nous venions toutes les deux d’un autre hôpital où nous étions habituées à une pratique différente, raconte-t-elle. En 2016, avant la mise en place du parcours dédié, les primipares dont le bébé était en siège accouchaient à 88 % par césarienne et ce chiffre était de 77 % pour les multipares à Bruxelles (1). Tout confondu, il n’y avait que 4,3 % d’accouchements par voie basse à Érasme avant l’implémentation de la clinique du siège. » Autre constat de l’équipe : un manque d’information des patientes sur les options qui s’offraient à elles pour leur accouchement. La professeure Daelemans a alors décidé de mettre en place un « trajet de soins » afin d’accompagner les futures mères dans les processus décisionnels, avec une information détaillée et éclairée sur l’accouchement en siège et la mise en place de protocoles basés sur des recommandations internationales. « L’objectif principal de la clinique du siège est d’offrir aux patientes des informations sur toutes les options qui s’offrent à elles, mais également de leur proposer ces différentes possibilités », souligne la docteure Sara Derisbourg, qui a repris le pilotage de la clinique après le départ de sa collègue. L’hôpital réalise environ 2000 accouchements chaque année. Il encourage l’accouchement physiologique et dispose d’une maison de naissance adossée à l’hôpital, Le Cocon. La mise en […]

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Formation

Santé environnementale : un projet ambitieux en Pays de la Loire

Comment faire évoluer les pratiques pour promouvoir la santé environnementale des parents et des nouveau-nés ? C’est à travers plusieurs actions et plans que l’ARS Pays de la Loire a impulsé une dynamique dans la région depuis 2019, auprès des maternités, mais aussi des acteurs de santé de ville. « De 2019 à 2022, une montée en charge sensible a permis de former/sensibiliser 113 professionnels salariés et libéraux, d’accompagner méthodologiquement 4 PMI, 12 maternités (…) et plusieurs équipes de soins primaires, collectivités et associations », note l’ARS sur son site internet. Il s’agissait d’accompagner les différents acteurs par un soutien méthodologique et institutionnel et des outils. Ambitieux, le projet entend fédérer les acteurs et permettre une cohérence des actions sur le territoire. ACCOMPAGNEMENTS INDIVIDUELS ET COLLECTIFS Des formations Nesting© et Fées, destinées à acquérir des connaissances approfondies en santé environnementale, sont financés par la l’ARS Pays de la Loire pour les professionnels de la périnatalité et de la petite enfance. Ainsi, huit sages-femmes exerçant au sein d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) ont été formées, leur permettant de devenir référentes sur le sujet au sein de leur structure. Cela a permis, par exemple, à trois CPTS d’inscrire la santé environnementale dans leur projet de prévention. Quatre sages-femmes libérales et une infirmière en exercice isolé ont suivi la formation Fées, leur permettant d’intégrer le thème de la santé environnementale à leurs consultations ou leurs séances de préparation à la naissance. Violaine Péan, sage-femme libérale à La Ferté-Bernard (72), a suivi la formation. « Je propose désormais des ateliers Nesting© aux parents dans le cadre de la préparation à la naissance dans mon cabinet, qui rassemble quatre collègues, témoigne-t-elle. Ils sont ainsi sensibilisés à la réduction de l’usage des produits cosmétiques, à observer les étiquettes sur les produits ménagers. Nous avons aussi […]

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Grand Angle

« Le travail de nuit en douze heures est populaire, mais pas sans risque » 

Quels sont les risques du travail de nuit en gardes de douze heures ? Les sages-femmes ont été les premières à travailler en douze heures, puis cela a été généralisé. De façon générale, le travail en douze heures est devenu populaire. Pour les dirigeants, cela permet à la fois d’organiser des rotations avec plus ou moins les mêmes équipes et cela permet d’externaliser les temps de transmissions et d’habillage/déshabillage sur le temps personnel des agents. De leur côté, les salariés pensent que cela les préserve de certains risques psychosociaux, car ils sont moins souvent présents sur le site et bénéficient de plus de jours de repos. Pourtant, les risques sont majorés avec le travail de nuit en douze heures, comparé aux nuits de huit heures. Les études ont montré une augmentation du risque d’erreur à partir de la neuvième heure de travail. Dès 2014, l’INRS a alerté sur l’augmentation des risques d’accidents du travail, de prise de poids, de conduites addictives et des pathologies du dos. Les mécanismes sont connus : l’humain est un animal diurne et sa physiologie est organisée autour de rythmes circadiens. Le travail de nuit engendre un conflit avec l’environnement, ce qui aboutit à des désynchronisations et une dette de sommeil. Une expertise de l’Anses de 2016 a catégorisé les risques, selon qu’ils soient avérés, probables ou possibles. Parmi les risques bien documentés, on retrouve les troubles du sommeil, la somnolence, les syndromes métaboliques comme l’obésité abdominale ou l’hypertension artérielle. Concernant les risques probables, on note une baisse des capacités cognitives de concentration ou de mémoire, l’anxiété, la dépression, le surpoids et l’obésité, les maladies cardiovasculaires et les cancers du sein ou de la prostate. Enfin, les risques possibles portent sur l’augmentation des lipides dans le sang, l’hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux. Les syndicats commencent à alerter sur […]

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Grand Angle

Travail de nuit et qualité de vie des sages-femmes : l’étude de l’AP-HP ne permet pas de conclure 

L’étude Aladdin sur la qualité de vie et les conditions de travail des hospitaliers exerçant la nuit se concentre sur l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Elle n’a récolté les réponses que de 58 sages-femmes. « L’échantillon n’est pas représentatif et l’effectif restreint ne permet pas d’extrapoler les résultats à toutes les sages-femmes de France », souligne ainsi Lorraine Cousin, doctorante en santé publique à l’Unité de recherche clinique en économie de la santé de l’AP-HP. Malgré cette précaution et alors que peu d’études se sont intéressées au travail de nuit des sages-femmes hospitalières, les résultats d’Aladdin, publiés dans le Bulletin épidémiologique hospitalier du 19 septembre, représentent une première.  De façon générale, alors que la qualité de vie et des conditions de travail (QVCT) dans les établissements de santé fait l’objet d’une stratégie nationale depuis 2016, ce sujet reste peu investigué concernant les personnels hospitaliers de nuit. L’étude Aladdin, menée du 15 juin au 15 septembre 2020 dans les 39 sites de l’AP-HP, montre notamment que les sages-femmes sont plus nombreuses que les autres professionnels de santé à trouver leurs horaires de travail inadaptés à leur situation personnelle. Pour autant, est-ce lié au travail de nuit ?  SAGES-FEMMES : UNE QVCT PLUS DÉGRADÉE Les participants ont été invités à répondre à un questionnaire en ligne permettant d’évaluer la QVCT à l’aide de l’échelle Work-related Quality of Life Scale (WRQOL). Ses 24 items passent en revue le bien-être général, le sentiment d’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle, la satisfaction au travail et vis-à-vis de la carrière professionnelle et la satisfaction par rapport à la qualité générale de la vie professionnelle. Ne s’adressant pas aux médecins, cette enquête concernait tous les autres personnels opérant soit uniquement de nuit, soit en alternance jour/nuit. Les infirmières représentent ainsi 52,3 % du panel des 1387 réponses analysées, les aides-soignantes ou techniciens 38,2 %, les sages-femmes 4,2 % et les cadres […]

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Travail de nuit : où en est-on ?

Les syndicats n’ont pas de retours sur le travail de nuit à l’hôpital et pas de plaintes de sages-femmes. La nécessité d’exercer en salle de naissance la nuit est une contrainte intégrée. Tel est le constat dressé par l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF), l’Union nationale des syndicats de sages-femmes (UNSSF) et l’Ufmict-CGT. Ainsi, le travail de nuit ne serait pas un sujet pour la profession, à l’exception de la question de sa rémunération. LA PÉNIBILITÉ MAL PAYÉE  Le 31 août, la Première ministre Élisabeth Borne a annoncé une hausse des revalorisations des sujétions à compter du 1er janvier 2024. Les personnels non médicaux et les sages-femmes de la fonction publique hospitalière bénéficieront d’une majoration de 25 % de leur taux horaire la nuit et de 20 % pour les dimanches et jour fériés, portant l’indemnité pour ce forfait à 60 euros. Ces annonces ont été faites sans concertation préalable et les syndicats espèrent des discussions pour leur mise en œuvre. « Il s’agit cette fois d’une majoration du taux horaire, qui varie selon l’ancienneté et le grade des sages-femmes, explique Caroline Combot, présidente de l’ONSSF. Il ne s’agit donc pas juste de la pérennisation des primes de nuit accordées depuis juillet 2022 et nous attendons des éclaircissements sur les modalités de calcul. » En effet, depuis juillet 2022, sans discontinuer, des majorations exceptionnelles ont été accordées et reconduites jusqu’à fin 2023 pour les sujétions dans la fonction publique hospitalière. Pour les personnels non médicaux et les sages-femmes, le taux de l’indemnité horaire a doublé pour le travail de nuit entre 21 h et 6 h du matin. L’indemnité s’établit ainsi à 0,34 euros par heure. Pas de quoi renforcer l’attractivité à l’hôpital, mais supprimer la mesure provoquerait un tollé. En juin dernier, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), dans son rapport sur la permanence des soins, recommandait plus […]