Dépistage et prise en charge du diabète gestationnel

(Dossier reproduit ici avec l’aimable autorisation de la rédaction d’Obstetrica et de l’autrice).

Une prévention précoce peut réduire significativement le risque de diabète gestationnel (DG) et exercer une influence positive sur la santé de la mère et de l’enfant. Dans ce contexte, il est important de distinguer entre les facteurs modifiables liés au mode de vie et les risques intrinsèques, qui sont expliqués dans le tableau ci-contre. Les mesures préventives contre le DG consistent principalement en une alimentation saine et une activité physique régulière. Il est particulièrement important d’adopter ces gestes dès que possible, idéalement avant même la conception. 

Approche nutritionnelle spécifique

Une alimentation saine joue un rôle essentiel dans la prévention du DG. Des approches nutritionnelles spécifiques comme le régime méditerranéen ou les directives nationales pour une alimentation saine (Office fédéral de la sécurité alimentaire et des affaires vétérinaires, 2015) sont particulièrement recommandées. Chez les femmes dont l’indice de masse corporelle (IMC) est dans la norme, le fait d’éviter une prise de poids excessive en début de grossesse et d’adopter un mode de vie sain peut permettre de diminuer le risque de DG. 

L’essai contrôlé randomisé (ECR) du centre de santé San Carlos en Espagne sur la prévention du DG a conclu qu’il est souhaitable de recommander aux femmes, porteuses de facteurs de risque ou non, une alimentation de type méditerranéen à partir de la 12^e semaine de grossesse (Assaf-Balut et al., 2017). 

Régime méditerranéen

Cette alimentation peut se caractériser par :
• deux portions de légumes par jour ;

• trois portions de fruits par jour (sans compter les jus de fruits) ;

• trois portions de produits laitiers écrémés par jour ;

• des céréales complètes ;

• deux à trois portions de légumineuses par semaine ;

• consommation de poisson modérée à élevée ;

• faible consommation de viande rouge et de viande transformée ;

• aucune consommation de produits transformés de boulangerie, de soft drinks et de plats préparés ;

• promenade quotidienne d’environ 30 minutes.

Le groupe d’intervention (GI) de cette étude a bénéficié d’un suivi par une diététicienne. De plus, il a été recommandé à ces femmes de -consommer chaque jour au moins 40 ml d’huile d’olive de qualité supérieure et une poignée de pistaches (25-30 grammes). Au sein de ce GI, moins de femmes enceintes présentaient un DG (17,1 % contre 23,1 %), les besoins en insuline des femmes atteintes de DG étaient plus faibles, les infections urinaires et les césariennes d’urgence étaient significativement moins fréquentes, le taux de naissances prématurées et d’enfants au-dessus du 90^e percentile ou pesant moins de 2 500 grammes était également significativement plus faible. Une étude en cours vise à déterminer si ces interventions ont également un impact positif sur le risque à long terme de diabète de type II, de syndrome métabolique et de maladies cardiovasculaires chez la mère et l’enfant.

Activité physique

Une méta-analyse a conclu qu’un niveau élevé d’activité physique ou d’exercice physique avant le début de la grossesse peut réduire le risque de diabète gestationnel de 55 %, alors que le fait de commencer l’activité au début de la grossesse réduit le risque de 25 %(Tobias et al., 2011). 

Femmes sans facteurs de risque

Une revue systématique portant sur plus de 100 études et 12 000 femmes enceintes a montré que la pratique régulière d’une activité sportive peut réduire le risque de DG de 38 %, le risque d’hypertension induite par la grossesse de 39 % et de prééclampsie de 41 %(Davenport et al., 2018).
Il est conseillé aux femmes enceintes de pratiquer 140 minutes par semaine de marche rapide, d’aquagym, de vélo d’appartement ou de musculation. 

Une méta-analyse de 13 essais contrôlés randomisés incluant des femmes de toutes les classes d’IMC a montré qu’un entraînement physique régulier d’intensité moyenne pendant la grossesse se traduit à la fois par une réduction du DG de 31 % et une prise de poids moins importante (différence de poids : moins 1,4 kg) (Sanabria-Martínez et al., 2015). Le fait de commencer ces activités tôt pendant la grossesse permettait de renforcer cet effet. 

Femmes avec facteurs de risque

Une révision systématique portant sur sept études regroupant 1 162 participantes atteintes d’obésité n’a pas permis de prouver qu’un programme d’activité physique structuré (entraînement d’endurance et de musculation trois fois par semaine pendant environ 45 à 50 minutes) entraînait un taux de DG plus faible ou une prise de poids excessive moins importante (Santa Cruz et al., 2025). Cependant, le risque de macrosomie fœtale était réduit de 50 % sans que le risque d’accouchement prématuré soit augmenté. Une bonne -observance -(participation à plus de 80 % des séances d’entraînement) a permis d’observer une baisse significative de 40 % du DG. 

Combinaison entre alimentation et activité physique 

La revue Cochrane a indiqué qu’une alimentation saine et l’activité physique réduisent dans une faible mesure le développement d’un DG et entraînent également une prise de poids moins importante (Shepherd et al., 2017). 

L’activité physique pratiquée en groupe s’avère globalement plus efficace pour prévenir un DG que les interventions personnalisées. Il convient toutefois de préciser que le moment de l’intervention, la prise en charge, l’observance ainsi que le contrôle de l’intervention peuvent avoir une influence importante sur les résultats. La prise de metformine et de myoinositol réduit l’incidence du DG par rapport aux groupes témoins, tandis que la prise de vitamine D, d’huile de poisson et de probiotiques ne présente aucun avantage manifeste à ce jour (Takele et al., 2024).

Recommandations pour le suivi des femmes enceintes concernées

Dans le cadre d’un suivi général, il convient de veiller à ce que les femmes enceintes atteintes d’un DG soient suivies de manière multidisciplinaire, en étroite concertation avec des endocrinologues. Dans la plupart des cas, les objectifs en termes de glycémie peuvent être atteints grâce à un changement des habitudes alimentaires conseillé dans le cadre d’une consultation diététique et grâce à une activité physique accrue. Un traitement médical sera recommandé s’il s’avère impossible, après une à deux semaines, d’atteindre les valeurs souhaitables. 

Conséquences psychosociales

Une revue systématique des résultats qualitatifs relatifs au vécu de femmes atteintes de DG s’est intéressée aux conséquences psychosociales que le diagnostic d’un DG peut avoir sur les femmes (Craig et al., 2020). L’existence d’un diagnostic de DG présente principalement l’avantage d’encourager une modification du comportement, à savoir la possibilité d’améliorer sa santé et d’éviter une prise de poids excessive, ainsi que de surveiller son poids pendant la grossesse. Cela implique également le conseil d’adopter une alimentation saine. Côté inconvénients, on citera le poids de la responsabilité supplémentaire pour les femmes -concernées (plans de repas, rendez-vous), les contraintes financières (aliments coûteux, factures médicales) et une possible incompatibilité avec leurs pratiques culturelles (alimentation différente, manque d’informations sur les aliments traditionnels). 

Augmentation du risque périnatal et maternel

Une méta-analyse portant sur plus de sept millions de femmes enceintes issues d’études de cohorte et d’études de surveillance a révélé qu’il existe un risque périnatal et maternel accru chez les femmes enceintes atteintes de DG par rapport aux femmes enceintes sans DG (Ye et al., 2022). Bien que l’étude présente certaines faiblesses méthodologiques, elle fournit néanmoins une indication concernant le suivi prépartum et péripartum. Les schémas ci-dessous illustrent l’existence d’une corrélation entre le DG et la survenue de certaines complications de la grossesse, représentée par l’odds ratio (OR), également appelé rapport des chances. Ainsi, par exemple, la probabilité de subir une césarienne, un accouchement prématuré ou un déclenchement sont plus élevées chez les femmes enceintes souffrant de DG.
Aucune différence -significative n’a été observée concernant le rapport des probabilités d’un accouchement vaginal opératoire, d’une dystocie des épaules, d’une hémorragie du post-partum, d’un enfant mort-né ou d’un enfant pesant moins de 2 500 grammes.

Syndrome de détresse respiratoire 

En présence d’un DG, la probabilité accrue d’un syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né associé à un faible score d’Apgar pourrait être due à une perturbation de la composition du surfactant fœtal.

Chez les femmes enceintes atteintes de DG, il existe également un risque accru de dépression post-partum ainsi que d’incontinence à l’effort. En cas d’obésité, il faut prendre en compte le risque accru supplémentaire de complications maternelles chez les femmes enceintes atteintes de DG.

Hypoglycémie néonatale

Les nouveau-nés de mères atteintes de DG présentent un risque accru d’hypoglycémie néonatale. En l’absence de contre-indication à l’allaitement, les femmes avec diabète préexistant ou diabète gestationnel peuvent se voir proposer le recueil du colostrum prénatal à partir des 37/38^e semaines de grossesse (Hösli et al., 2023). Bien que le colostrum, qui ne peut être recueilli qu’en petites quantités la plupart du temps pendant la période prénatale, n’ait pratiquement aucun effet sur le taux de glycémie du nouveau-né, il contribue néanmoins à augmenter le taux d’allaitement exclusif pendant la période postnatale précoce (voir également article p. 36). S’il n’est pas possible de recueillir du lait maternel avant l’accouchement, des informations sur les avantages significatifs du contact précoce peau-à-peau ainsi qu’un soutien spécifique lors de l’allaitement peuvent aider à atténuer d’éventuels sentiments de découragement.

Progrès dans la pratique diagnostique et thérapeutique

La tendance s’oriente vers la détection précoce d’un diabète préexistant et également vers un recours plus fréquent aux mesures continues de la glycémie, comme c’est déjà le cas pour les diabétiques de type I.

Dépistage précoce

Étant donné que l’âge maternel ainsi que l’obésité et la diversité ethnique ont augmenté ces dernières années, il est judicieux, en présence de facteurs de risque, de procéder à un dépistage précoce du diabète préexistant et ce, après le premier contrôle de grossesse.

Le dépistage peut être effectué par le biais du glucose plasmatique à jeun ou d’un test de l’HbA1c. Un seul test n’est pas suffisant pour diagnostiquer un diabète. Il doit être confirmé par un deuxième test différent.

Il n’existe à ce jour aucune preuve qu’un test de tolérance au glucose par voie orale de 75 grammes (HGPO) avant la 24 semaine de grossesse soit adapté pour détecter précocement un DG. 

Ainsi, les femmes enceintes présentant un risque accru de DG et des valeurs élevées de HbA1c peuvent bénéficier de conseils en matière d’alimentation et de mode de vie dès le début de la grossesse. 

Il n’existe à ce jour aucune preuve qu’un test de tolérance au glucose par voie orale de 75 grammes (HGPO) avant la 24^e semaine de grossesse soit adapté pour détecter précocement un DG. Les résultats d’un ECR d’envergure (Treatment of Booking Gestational Diabetes Mellitus, TOBOGM) (Simmens et al., 2023)n’ont démontré qu’un faible bénéfice quant au résultat clinique néonatal (naissance prématurée, poids supérieur à 4 500 grammes, traumatismes à la naissance, troubles -respiratoires -néonataux, photothérapie, mort fœtale in utero, mortalité néonatale). Chez les femmes enceintes présentant des taux de glucose plasmatique légèrement élevés, le risque d’accoucher d’un nouveau-né petit pour son âge gestationnel était plus élevé dans le groupe de traitement précoce. Il n’a pas été établi si le diagnostic du DG précoce peut se baser sur les mêmes critères de diagnostic établis pour 24-28 semaines de grossesse. 

Mesure du glucose en continu

Des études ont montré que la mesure du glucose en continu (CGM) était bénéfique pour les femmes enceintes atteintes de diabète de type I et réduisait l’incidence des complications maternelles et néonatales. 

Résultats de l’étude CONCEPTT chez les femmes enceintes atteintes de diabète de type I : 

• périodes plus longues avec des valeurs de glycémie dans la norme ;

• moitié moins de nouveau-nés grands pour leur âge gestationnel (LGA) (OR 0,51; 95% CI: 0,28-0,90) ; 

• moins de cas d’hypoglycémie néonatale ;

• moins de transferts vers les soins intensifs néonataux en 24 heures (Feig et al., 2017).

L’efficacité et l’innocuité de la CGM en cas de diabète gestationnel sont désormais prouvées par plusieurs études, notamment par : 

• un meilleur contrôle de la glycémie ;

• une prise de poids plus faible chez la mère ; 

• une diminution des prééclampsies ; 

• une diminution des complications périnatales (Wei et al., 2016; Yu et al., 2022).

Bien que des études conclusives sont encore attendues, les données actuelles indiquent que la mesure continue de la glycémie peut être appropriée, en particulier pour les patientes à risque souffrant de DG. 

Quelle est la méthode de dépistage la plus appropriée ? Le débat sur la meilleure méthode de dépistage du DG se poursuit, d’autant plus qu’il existe des données contradictoires. Certains travaux ont montré que, même si le diagnostic de DG était plus fréquent dans le groupe dépisté en un temps, il n’y avait pas de différence significative par rapport au groupe dépisté en deux temps en ce qui concerne la fréquence de LGA et de prééclampsie (Hillier et al., 2021;Davis et al., 2021). Le fait que les femmes enceintes souffrant d’une hyperglycémie légère, qui ne sont pas détectées par un test en deux temps et ne sont donc pas traitées, présentent une prise de poids -significativement plus élevée et un nombre plus élevé de nouveau-nés LGA ou de -macrosomies plaide contre le dépistage en deux temps (Goyette et al., 2023). De plus, il n’existe pas de données sur les résultats cliniques à long terme pour la mère et l’enfant dans le cadre du dépistage en deux temps, contrairement au dépistage en un temps (Lowe et al., 2019)

Texte traduit de l’allemand par CVB I­nternational, D^re Valérie Cardona.

Les références de cet article sont à retrouver en ligne sur :
www.sage-femme.ch

Autrice

Prof. D^re Irene Hösli, spécialiste FMH en gynécologie-obstétrique à l’hôpital universitaire de Bâle.

Remerciements : Cet article est paru initialement dans l’édition de février 2025 de la revue spécialisée Obstetrica (éditée par la Fédération suisse des sages-femmes).

Reproduit ici avec l’aimable autorisation de la rédaction d’Obstetrica et de l’autrice.