L’AMP en 2018, et demain ?

L’ épisiotomie doit-elle être systématique ? Les perfusions d’oxytocine au cours d’un travail spontané sont-elles en lien avec l’hémorragie du post-partum ? Quel est l’intérêt des postures pendant l’accouchement ? Existe-t-il des corrélations entre les pratiques cliniques et la taille de l’établissement ? L’origine géographique des femmes influence-t-elle leur prise en charge en maternité ? Autant de questions qui démontrent l’intérêt de conduire des projets de recherche en maïeutique. Terme équivalent à celui de midwifery, en anglais, il recouvre l’art des sages-femmes, autrement dit le suivi et la prise en charge des femmes enceintes à bas risques et de leurs bébés. À l’heure de la médecine fondée sur les preuves, la discipline est devenue incontournable. Elle permet de proposer des soins plus adaptés à un moindre coût. Pourtant, en France, les doctorats de maïeutique n’existent pas encore. Pour devenir chercheuses – et le rester -, les sages-femmes françaises ont emprunté des chemins détournés. Leurs bricolages ont cependant réussi à faire émerger la recherche en maïeutique et ont contribué à convaincre de son intérêt. Au point que la maïeutique devrait prochainement être reconnue comme une véritable discipline académique. EN FRANCE, UNE DISCIPLINE INVISIBLE Il était temps. « L’International Confederation of Midwives considère la recherche comme un composant essentiel de la maïeutique depuis les années 1980, rappellent Sophie Goyet et trois de ses consœurs sages-femmes chercheuses, qui signent un article sur le sujet dans la revue britannique Midwifery (1). Aux États-Unis, la recherche en maïeutique a été initiée par des sages-femmes, alors qu’elles devaient apporter les preuves des bénéfices de leurs interventions. Au Royaume-Uni, les sages-femmes étaient sous la pression des femmes qui questionnaient quelques-unes de leurs pratiques habituelles comme les lavements systématiques ou l’épisiotomie de routine. La Suède a commencé la recherche en maïeutique quand les universités ont intégré la formation des sages-femmes, en 1977. D’autres […]

Toute l’affaire débute en 2014. Le Remera, ou Registre des malformations en Rhône-Alpes, identifie sept cas d’agénésie des membres supérieurs de nouveau-nés, durant la période 2009-2014, dans un rayon de 17 kilomètres autour d’un village de l’Ain. Dans cette même zone, des veaux naissent aussi sans queue. Pour Emmanuelle Amar, qui dirige le Remera, le taux de malformation enregistré est supérieur au taux normalement attendu, à la fois sur une telle période et dans une si petite zone. Cela signe l’existence d’un agrégat spatio-temporel de cas, dénommé aussi cluster. Le Remera prévient aussitôt ses tutelles, dont Santé publique France. PREMIÈRE ALERTE En décembre 2016, soit presque trois ans plus tard, Emmanuelle Amar publie un éditorial dans la revue Environnement, risques et santé pour dénoncer l’absence de réactivité des autorités sanitaires. Elle rappelle alors l’affaire concomitante de la Dépakine, suite à laquelle la ministre de la Santé Marisol Touraine s’était engagée à renforcer la surveillance des malformations congénitales. Concernant les dégâts provoqués par le valproate de sodium, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) avait dénoncé dans un rapport de 2015 le fait que les données du Remera avaient été ignorées par les instances sanitaires. L’Igas recommandait aussi de pérenniser les financements des six registres des malformations existants. Car ces structures, souvent associatives, ne bénéficient pas de ressources pérennes. En 2017, le Remera apprenait que plusieurs de ses sources de financement ne seraient pas reconduites, selon les informations rapportées par le journaliste Stéphane Foucart, du Monde. C’est d’abord la région Auvergne-Rhône-Alpes qui annonce mettre fin à sa contribution annuelle de 100 000 euros, soit près de la moitié du budget de l’association.

Les obstétriciens sont plus interventionnistes que les sages-femmes. Ce n’est pas une surprise, mais cette fois, c’est une étude de cohorte qui le montre. Mené en Lituanie auprès de 1384 femmes ayant accouché en 2012 et de 1283 femmes ayant donné la vie courant 2014, ce travail démontre un taux de césariennes doublé chez les femmes dont la grossesse et l’accouchement ont été accompagnés par un obstétricien plutôt que par une sage-femme. Toutes les patientes retenues avaient eu une grossesse à bas risque. Qu’elles soient nullipares ou multipares, leur travail était spontané, avec un fœtus singleton en position céphalique. Les scientifiques ont d’emblée exclu les multipares ayant eu une césarienne auparavant. Seule différence notable entre les deux groupes, les femmes qui avaient choisi un obstétricien dès le début de leur grossesse étaient légèrement plus âgées, avec une moyenne de 29 ans contre 28 ans pour celles qui avaient choisi une sage-femme. Résultat : en 2012, le taux de césariennes de la cohorte s’élevait à 4,4 % dans le « groupe sages-femmes », contre 10,7 % dans le « groupe obstétriciens ». En 2014, la différence entre les deux groupes était du même ordre : 5,2 % dans le « groupe sages-femmes » contre 11,8 % dans le « groupe obstétriciens ». Et il en allait de même pour d’autres interventions observées dans la cohorte. En 2012, les patientes suivies par des sages-femmes avaient moins d’amniotomies (27,5 % contre 36,1 % pour le groupe obstétriciens), moins d’oxytocine (27,3 % contre 33,1 %), moins de péridurales (22,6 % contre 33,8 %). Les données de 2014 sont similaires. En revanche, les auteurs n’ont noté aucune différence significative en termes de durée totale du travail, d’épisiotomie ou de déchirures périnéales.