LA COQUELUCHE DU NOURRISSON, MALADIE GRAVE ÉQUITABLE
La coqueluche est une infection des voies respiratoires hautement contagieuse. Elle est responsable de quintes de toux fréquentes et prolongées. L’infection de la coqueluche chez les nourrissons les plus jeunes est grave, voire mortelle. En France, plus de 90 % des décès par coqueluche surviennent au cours des 6 premiers mois de vie, et notamment au cours des 3 premiers mois. Ainsi, entre 2013 et 2021, le réseau Rénacoq (1) a rapporté 993 cas de coqueluche hospitalisés chez les moins de 12 mois, dont 604 chez les moins de 3 mois (dont 66 % de nourrissons non protégés par la vaccination). Ceci démontre qu’avant 3 mois, les nourrissons ne sont que partiellement protégés par la vaccination contre la coqueluche. Par ailleurs, d’après des données communiquées par Santé publique France, un nombre moyen annuel de 2,6 décès attribués à la coqueluche concernait des nourrissons âgés de 10 jours à 2 mois (entre 2000 et 2017).
La vaccination anticoqueluche n’étant initiée qu’après l’âge de 2 mois révolus (mais n’étant partiellement protectrice qu’à partir de 3 mois), il est donc essentiel de proposer une immunisation prénatale pour couvrir cette période à haut risque.
Depuis le 1er janvier 2018, la vaccination contre la coqueluche, auparavant recommandée, est devenue obligatoire et fait désormais partie des onze vaccinations obligatoires dans la petite enfance. Elle est pratiquée avec le vaccin acellulaire, en combinaison avec d’autres valences. Le schéma chez les nourrissons commence à l’âge de 2 mois et ne protège pas avant l’âge de 3 mois, laissant une fenêtre de contamination possible d’au moins 8 à 12 semaines. À l’exception des jeunes adultes ayant reçu une vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années, un rappel est recommandé à l’âge de 25 ans.
Depuis 2004, une stratégie dite du cocooning a été mise en place en France. Elle consiste à vacciner l’entourage proche des nourrissons pour les protéger pendant les premiers mois de leur vie. Cependant, la couverture vaccinale obtenue dans cette stratégie du cocooning reste inférieure à celle attendue pour empêcher la transmission de l’infection aux jeunes nourrissons.
LA VACCINATION DES FEMMES ENCEINTES, UN MOYEN DE RENFORCER LA PROTECTION DES NOUVEAU-NÉS ET DES NOURRISSONS
La vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse confère aux nouveau-nés et nourrissons une double protection pendant les premières semaines de vie. D’une part, grâce au passage transplacentaire d’anticorps anticoquelucheux et d’autre part, en prévenant la contamination directe par la mère qui est la première source d’infection des petits nourrissons.
Cette stratégie vaccinale a été instaurée à Mayotte en 2018, à la suite d’une épidémie de coqueluche sur le territoire (2). La vaccination de femmes enceintes y est préconisée entre 18 et 39 semaines d’aménorrhée (SA).
L’analyse ici présentée fait suite à une saisine de la DGS pour évaluer la pertinence d’élargir cette stratégie à l’ensemble du territoire national. Ce travail s’est appuyé sur les bilans des programmes étrangers et l’évaluation de données d’immunogénicité, d’efficacité vaccinale et de tolérance disponibles dans la littérature.
LES PROGRAMMES ÉTRANGERS DE VACCINATION DE FEMMES ENCEINTES CONTRE LA COQUELUCHE
La stratégie de vaccination maternelle est recommandée par l’Organisation mondiale de la santé et la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique. Au moins 30 pays dans le monde ont mis en œuvre cette stratégie depuis au moins 10 ans.
Les bilans de ces pays ont montré une réduction des taux d’incidences, des hospitalisations et de mortalité par coqueluche chez les enfants de 0 à 3 mois.
Par ailleurs, les données de sécurité des vaccins étant rassurantes, aucun programme n’a été interrompu depuis sa mise en œuvre.
Les recommandations concernant le stade de la grossesse auquel la vaccination doit être réalisée varient entre 13 et 38 SA. La majorité des pays recommande cette vaccination entre 20 et 32 SA. La vaccination avant 13 SA n’est recommandée par aucun pays.
IMMUNOGÉNICITÉ
L’immunogénicité conférée à la femme enceinte et à son nourrisson, suite à la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse, est très largement décrite, quel que soit le vaccin utilisé. Les données publiées sont en faveur d’une réponse immunitaire satisfaisante chez la femme enceinte permettant un transfert transplacentaire d’anticorps anticoquelucheux ; cela assure la présence d’un taux significatif d’anticorps chez le nourrisson pendant au moins deux mois après la naissance, à un âge où l’enfant est encore trop jeune pour être vacciné.
L’influence des anticorps maternels sur la réponse immunitaire vaccinale du nourrisson, dite effet « blunting », est décrite pour les valences coquelucheuse et diphtérique, mais n’est pas décrite pour la valence tétanique. Cet effet « blunting » pose essentiellement la question de ses conséquences sur la protection des nourrissons recevant une primovaccination combinant les valences coquelucheuse et diphtérique. Les conséquences de cet effet « blunting » sur la protection à terme des nourrissons primovaccinés est difficile à déterminer pour la coqueluche, en l’absence de corrélat immunologique de protection. Aucune preuve d’un effet « blunting » cliniquement significatif n’a été établie à ce jour pour la coqueluche ou la diphtérie.
Les pays où la recommandation vaccinale contre la coqueluche chez la femme enceinte est appliquée depuis plusieurs années ont observé une diminution de la morbimortalité par coqueluche du nourrisson, sans rapporter, par ailleurs, d’augmentation significative de l’incidence de la diphtérie chez les enfants nés de mères vaccinées pendant la grossesse par un vaccin combinant les valences coquelucheuse et diphtérique.
EFFICACITÉ VACCINALE
L’analyse exhaustive de la littérature des dix dernières années montre que la vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche a une efficacité élevée en vie réelle lorsqu’on considère son impact sur l’infection par la coqueluche.
Une méta-analyse rapporte un odds ratio de 0,22 [IC 95 % : 0,14 ; 0,33] pour la réduction de l’incidence de la coqueluche chez les nourrissons de moins de 3 mois, par rapport aux nourrissons nés de mères non vaccinées.
Les estimations directes de l’efficacité vaccinale en vie réelle contre la coqueluche dans d’autres publications non prises en compte dans la méta-analyse varient de 80,1 % [IC 95 % : 37,1 ; 93,8] à 91 % [IC 95 % : 88 ; 94] pour les nourrissons âgés de moins de 2 à 3 mois.
La vaccination a eu un impact sur la diminution des hospitalisations liées à la coqueluche chez les nourrissons de moins de 2 mois (entre 58,3 % [IC 95 % : 14,9 ; 79,6] et 84,3 % [IC 95 % : 26,1 ; 96,7] pour les estimations directes), et sur la diminution de la mortalité attribuable à la coqueluche chez le nourrisson de moins de 3 mois (environ 95 % [IC 95 % : 79 ; 100] en
Angleterre et au Pays de Galles (3), bien qu’une deuxième étude réalisée au Mexique chez les nourrissons de moins de 2 mois n’ait pas rapporté de résultat statistiquement significatif (4)).
SÉCURITÉ ET TOLÉRANCE
Les données de sécurité et de tolérance de la vaccination maternelle contre la coqueluche sont rassurantes. La vaccination n’est pas associée à un risque accru d’événements indésirables chez la femme enceinte, le fœtus ou le nouveau-né.
PÉRIODE OPTIMALE DE LA GROSSESSE POUR RÉALISER UNE VACCINATION
Les données disponibles ayant évalué les données d’immunogénicité et d’efficacité aux différents stades de la grossesse ne permettent pas de déterminer qu’une période est préférable à une autre pour la vaccination contre la coqueluche.
Les données concernant l’impact du moment de la vaccination sur l’efficacité vaccinale estimée en vie réelle sont mitigées : deux études n’ont pas fait état d’une différence entre la vaccination au cours du deuxième trimestre et celle au cours du troisième trimestre (5), et une étude a fait état d’une efficacité estimée plus élevée lors de la vaccination au cours du troisième trimestre que lors de la vaccination à n’importe quel moment de la grossesse (6).
En termes de résultats d’immunogénicité, une étude de cohorte prospective a signalé des concentrations plus élevées d’anticorps lorsque les femmes étaient vaccinées au cours du deuxième trimestre par rapport au troisième trimestre (7). Parmi les autres résultats en matière d’immunogénicité, plusieurs études ont fait état de concentrations d’anticorps plus élevées lorsque les femmes étaient vaccinées plus tôt au cours du troisième trimestre que plus tard au cours de ce même trimestre. Une autre étude, un essai contrôlé
randomisé (8), a rapporté des IgG anti-FHA plus faibles chez les femmes vaccinées au cours de la période entre 26 et 30 SA par rapport à la vaccination au cours de la période entre 31 et 36 SA, mais avec des ratios plus élevés entre taux d’anticorps du cordon et taux d’anticorps maternels (pour les trois IgG : anti-PT, anti-FHA et anti-PRN), lorsque les femmes étaient vaccinées pendant la grossesse que plus près de l’accouchement.
REVACCINATION LORS D’UNE GROSSESSE ULTÉRIEURE
Les anticorps maternels des femmes immunisées avant la grossesse diminuent rapidement, et la concentration des anticorps maternels n’est probablement pas assez élevée pour assurer une protection passive des nourrissons si la mère a été vaccinée avant la grossesse plutôt qu’au cours de celle-ci. La revaccination lors de chaque grossesse contre la coqueluche fournirait une protection à l’enfant sans risque pour la mère. Aucun signal de
tolérance n’a été rapporté dans les pays qui vaccinent les femmes enceintes.
ACCEPTABILITÉ DE LA VACCINATION DE FEMMES ENCEINTES
Les enquêtes évaluant l’acceptabilité de la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse par les femmes enceintes et les professionnels de santé sont encourageantes, aussi bien à l’étranger qu’en France, alors même que la recommandation n’est pas encore effective en dehors du territoire de Mayotte.
RECOMMANDATIONS
La HAS a pris en considération les éléments suivants :
➤ Concernant la coqueluche causée par la bactérie Bordetella pertussis :
• L’infection de la coqueluche chez les nourrissons les plus jeunes est grave, voire mortelle. En France, la coqueluche continue à circuler et les nourrissons non vaccinés sont encore à risque d’infection pendant leurs trois premiers mois de vie.
• Plus de 90 % des décès par coqueluche surviennent chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 6 mois.
• Les parents (41 à 57 % des cas) et la fratrie (17 à 24 % des cas) sont les principales sources de contamination chez les nouveau-nés/nourrissons. Les mères seraient plus souvent à l’origine de l’infection que les pères.
• La contamination des nouveau-nés et jeunes nourrissons avant qu’ils soient en âge d’être vaccinés (à l’âge de 2 mois) peut être évitée par la vaccination de leur entourage. Cependant, selon une étude publiée en 2016 (9), plus de dix ans après la mise en place de la stratégie du cocooning, la couverture vaccinale anticoquelucheuse de l’entourage du nourrisson reste inférieure à celle attendue pour empêcher la transmission de la maladie aux nouveau-nés/nourrissons.
• La vaccination des femmes enceintes peut contribuer à la protection du nouveau-né et jeune nourrisson encore trop jeune pour être vacciné.
➤ Concernant les recommandations de la vaccination contre la coqueluche de la femme enceinte dans un but de protection du jeune nourrisson :
• La vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche est recommandée par l’OMS et la
Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO).
• La stratégie de vaccination de la femme enceinte a été adoptée par la France à Mayotte en 2018, en raison d’une épidémie de cas de coqueluche.
• La stratégie de vaccination chez la femme enceinte a été mise en place dans plusieurs pays depuis dix ans : en Europe (Espagne, Irlande, Royaume-Uni, République tchèque, Belgique, Suisse), en
Amérique (Argentine, Brésil, Canada, Colombie, États-Unis, Mexique) et en Océanie (Australie, Nouvelle-Zélande).
• Les arguments ayant conduit à recommander la vaccination maternelle dans ces différents pays sont convergents : le vaccin est bien toléré et présente une bonne efficacité chez la femme enceinte ; la protection des nouveau-nés et jeunes nourrissons est assurée par le transfert passif transplacentaire d’anticorps maternels grâce à la vaccination en attendant que l’enfant soit éligible à son schéma de primovaccination anticoquelucheux.
• Les recommandations concernant le stade de la grossesse auquel la vaccination doit être réalisée varient selon les pays entre 13 et 38 SA. La majorité des pays recommande cette vaccination entre 20 et 32 SA. La Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique recommande de vacciner les femmes entre 27 et 36 SA.
• Les données médico-économiques disponibles montrent que la stratégie visant à vacciner les femmes enceintes est plus coût-efficace que la stratégie du cocooning ;
➤ Concernant la disponibilité en France de deux vaccins contre la coqueluche indiqués pour la vaccination de la femme enceinte pendant sa grossesse :
• Les vaccins Repevax® et Boostrixtetra® sont tous deux indiqués pour la vaccination de la femme enceinte, conformément à leur autorisation de mise sur le marché délivrée par l’Agence européenne des médicaments (EMA).
➤ Concernant l’immunogénicité, la sécurité, la tolérance et l’efficacité de la vaccination contre la coqueluche de la femme enceinte :
• Les données d’immunogénicité publiées sont en faveur d’une réponse immunitaire satisfaisante chez la femme enceinte conférant une bonne immunogénicité aux nouveau-nés par le transfert transplacentaire d’anticorps anticoquelucheux.
• Un effet inhibiteur des anticorps maternels sur la production d’anticorps par le système immunitaire du nourrisson, appelé effet « blunting », est décrit pour les valences coquelucheuse et diphtérique, mais n’est pas décrit pour la valence tétanique. À ce jour, l’impact de cet effet « blunting » sur la protection contre la coqueluche et la diphtérie des enfants nés de mères vaccinées contre la coqueluche pendant la grossesse, et ayant bénéficié d’une primovaccination par un vaccin combinant les valences coquelucheuse et diphtérique n’a pas été démontré.
• Les données d’efficacité en vie réelle de la vaccination des femmes enceintes ont montré une réduction du taux d’incidence, du nombre d’hospitalisations et de la mortalité due à la coqueluche chez les enfants de 0 à 2 mois.
• Les données en vie réelle sur plus de dix ans montrent que la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse a un bon profil de sécurité et de tolérance chez la femme enceinte, le fœtus ou le nouveau-né.
• Les études publiées ne permettent pas de recommander précisément une période particulière de vaccination pendant la grossesse.
➤ Concernant l’acceptabilité de la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse par les femmes enceintes et les professionnels de santé :
• Les enquêtes évaluant l’acceptabilité de la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse par les femmes enceintes et les professionnels de santé, aussi bien en France qu’à l’étranger sont encourageantes.
La HAS recommande la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (SA) afin d’augmenter le transfert transplacentaire passif des anticorps maternels et d’assurer une protection optimale du nouveau-né. La vaccination pendant la grossesse peut se faire avec un vaccin trivalent (dTca) ou tétravalent (dTcaP) selon disponibilité.
La HAS recommande que la vaccination contre la coqueluche soit effectuée pour chaque grossesse. Une femme ayant reçu un vaccin contre la coqueluche avant sa grossesse doit également être vaccinée pendant la grossesse en cours afin de s’assurer que suffisamment d’anticorps soient transférés par passage transplacentaire pour protéger le nouveau-né à venir. Dans tous les cas, un délai minimal d’un mois devra être respecté par rapport au dernier vaccin dTP.
En l’absence de vaccination de la femme enceinte pendant la grossesse, la vaccination est recommandée :
• pour la mère en post-partum immédiat, avant la sortie de la maternité, même si elle allaite, conformément à la stratégie actuelle de cocooning ;
• pour l’entourage du nouveau-né (parents, fratrie, grands-parents et autres personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses six premiers mois) au plus tard à la naissance de l’enfant.
La HAS précise que, lorsque la mère a été vaccinée pendant sa grossesse et qu’au moins un mois s’est écoulé entre la vaccination et l’accouchement, il n’est plus nécessaire de vacciner l’entourage proche du nourrisson.
La HAS recommande toutefois que la vaccination contre la coqueluche soit réalisée de préférence pendant la grossesse ; cette stratégie ayant démontré une meilleure efficacité vaccinale en vie réelle pour protéger le nourrisson dans les premiers mois de vie et en attendant sa propre vaccination. La HAS indique que la vaccination contre la coqueluche de la femme enceinte peut être effectuée en même temps que la vaccination contre la grippe saisonnière et/ou la Covid-19 (toutefois, alors que la vaccination contre la coqueluche doit être réalisée préférentiellement au cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse, les vaccinations contre la Covid-19 et la grippe doivent être réalisées dès que possible au cours de la grossesse).
La HAS souligne que le calendrier vaccinal des nourrissons doit être suivi conformément aux recommandations en vigueur, que la mère ait été vaccinée ou non pendant la grossesse.
La HAS a récemment recommandé l’extension des compétences vaccinales aux infirmiers, pharmaciens et sages-femmes pour les vaccins Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite qui sont inclus dans cette recommandation (10), de même que les vaccins contre la grippe. Cela permettra à un plus grand nombre de professionnels de santé de vacciner la femme enceinte, augmentant ainsi les occasions d’atteindre cette population pendant le suivi de la grossesse. Pour soutenir cette stratégie, la HAS encourage que ces vaccins soient disponibles dans les maternités et autres centres de soins prenant en charge des femmes enceintes, pour être administrés à la femme enceinte lors de l’un des examens réglementaires de suivi de la grossesse.
La HAS encourage tous les professionnels de santé qui prennent en charge les femmes enceintes à s’engager dans le programme de vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche. Les professionnels de santé auront en effet un rôle essentiel à jouer dans la promotion de la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte.
La HAS encourage l’évaluation de l’impact global de la stratégie de vaccination contre la coqueluche, en menant des enquêtes pour évaluer la couverture vaccinale obtenue chez les femmes enceintes, ainsi que dans l’entourage du nouveau-né.
La HAS recommande que la proposition de vaccination des femmes enceintes soit accompagnée d’une formation de l’ensemble des professionnels de santé impliqués. Cette formation devra porter tant sur les aspects techniques que sur la communication et l’information à apporter aux femmes enceintes, en particulier sur l’importance de la protection du nouveau-né puis du jeune nourrisson.
La HAS recommande qu’une première information sur la vaccination soit donnée aux parents dès le début du suivi de la grossesse, et idéalement lors des visites préconceptionnelles.
La HAS recommande que soient développés des supports d’information adaptés aux différents publics, y compris les parents et futurs parents, les professionnels de santé impliqués dans le suivi de grossesse/périnatalité (gynécologues, sages-femmes), les médecins généralistes, les infirmiers puériculteurs, les pharmaciens et les pédiatres
(1) Réseau national de la coqueluche composé de pédiatres et bactériologistes de 42 établissements hospitaliers,
(2) Haute Autorité de santé. Vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte dans un contexte épidémique à Mayotte. Recommandations vaccinales. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2018. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2848157/fr/vaccination-contre-la-coqueluche-chez-la-femme-enceinte-dans-un-contexte-epidemique-a-mayotte
(3) Amirthalingam G, Campbell H, Ribeiro S, Fry NK, Ramsay M, Miller E, et al. Sustained effectiveness of the maternal pertussis immunization program in England 3 years following introduction. Clin Infect Dis 2016;63(Suppl 4):S236-S43. http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciw559
(4) Guzman-Holst A, Luna-Casas G, Cervantes-Apolinar MY, Huerta-Garcia GC, Juliao P, Sánchez-González G. Pertussis infant morbidity and mortality trends after universal maternal immunisation in Mexico: an ecological database study with time-series analysis. Vaccine 2021;39(16):2311-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.02.038
(5) Godoy P, García-Cenoz M, Rius C, Muñoz-Almagro C, Carmona G, Alsedà M, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn: a matched case-control study. J Infect 2021;83(5):554-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2021.08.022 ; Tessier E, Campbell H, Ribeiro S, Fry NK, Brown C, Stowe J, et al. Impact of extending the timing of maternal pertussis vaccination on hospitalized infant pertussis in England, 2014-2018. Clin Infect Dis 2021;73(9):e2502-e8. http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa836
(6) Winter K, Nickell S, Powell M, Harriman K. Effectiveness of prenatal versus postpartum tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccination in preventing infant pertussis. Clin Infect Dis 2017;64(1):3-8. http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciw634
(7) Ladhani SN, Andrews NJ, Southern J, Jones CE, Amirthalingam G, Waight PA, et al. Antibody responses after primary immunization in infants born to women receiving a pertussis-containing vaccine during pregnancy: single arm observational study with a historical comparator. Clin Infect Dis 2015;61(11):1637-44. http://dx.doi.org/10.1093/cid/civ695
(8) Nguyen HS, Vo NP, Chen SY, Tam KW. The optimal strategy for pertussis vaccination: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials and real-world data. Am J Obstet Gynecol 2022;226(1):52-67.e10. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2021.06.096
(9) Cohen R, Gaudelus J, Denis F, Stahl JP, Chevaillier O, Pujol P, et al. Pertussis vaccination coverage among French parents of infants after 10 years of cocoon strategy. Med Mal Infect 2016;46(4):188-93. http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2016.03.005
(10) Haute Autorité de santé. Élargissement des compétences en matière de vaccination des infirmiers, des pharmaciens et des sages-femmes. Recommandation vaccinale. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2022. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3312462/fr/elargissement-des-competences-en-matiere-de-vaccination-des-infirmiers-des-pharmaciens-et-des-sages-femmes
Nous remercions la Haute Autorité de santé de nous avoir autorisés à reproduire cette synthèse et ces fiches mémo. Elles sont également consultables sur le site www.has-sante.fr rubrique Toutes nos publications.
