Par Anh-Chi Ton, sage-femme
Mme B, future seconde pare à 20 SA, vient vous voir en décembre pour son suivi de grossesse.
« Je m’inquiète, car l’hiver arrive, et autour de moi, tous mes collègues sont soit enrhumés, soit ils toussent. Dans mon métier, je ne peux pas faire de télétravail et je dois donc les côtoyer tous les jours… Qu’est-ce que je peux faire pour prendre le moins de risque pour ma grossesse ? »
Un rappel sur les gestes barrières est toujours le bienvenu. Ces gestes sont simples et efficaces pour réduire la transmission des germes. Ils sont bien connus depuis le confinement, mais ils ne sont pas toujours appliqués au quotidien…
Premier geste : Se laver les mains correctement, à l’eau et au savon (de préférence liquide), est la mesure d’hygiène la plus efficace pour réduire TOUS les virus. Nous abordons dans cet article les virus respiratoires, mais ces gestes barrières seront aussi efficaces pour le virus de la gastro-entérite, par exemple.
On peut se contaminer en touchant une autre personne (en serrant la main) ou en touchant des objets ou des surfaces souillées (poignée de porte, clavier d’ordinateur…) avant de se toucher le visage. On essaiera d’ailleurs de moins se toucher le visage, même si on le fait souvent sans s’en rendre compte.
On rappelle qu’on se lave d’abord paume contre paume, puis le dos des mains, entre les doigts, le dos des doigts, les pouces et enfin le bord des doigts et des ongles. Tout cela doit durer environ 30 secondes, puis on se sèche avec une serviette propre.
On se lave après chaque sortie à l’extérieur, après avoir pris les transports en commun, après avoir été aux toilettes, après s’être mouché ou éternué, après avoir côtoyé quelqu’un de malade. Et avant de préparer le repas et de manger !
Deuxième geste : Les collègues de Mme B doivent se couvrir la bouche et le nez lorsqu’ils toussent et éternuent. Car dans ces moments-là, ils projettent des gouttelettes ou des microgouttelettes pouvant se propager jusqu’à six mètres à une vitesse de 50 km/h ! On peut mettre machinalement la main pour se couvrir la bouche, mais ce n’est pas hygiénique, car tous les germes s’y projettent. L’idéal est d’utiliser un mouchoir jetable et de le jeter aussitôt après (plutôt que de le rouler dans sa poche et de le retoucher par inadvertance chaque fois qu’on met les mains dans ses poches). Ou alors de tousser dans son coude.
Troisième geste : L’idéal serait que tous les collègues de Mme B portent un masque, pour réduire le risque de contaminer les autres, et qu’elle-même en porte un, pour réduire le risque de se faire contaminer.
Quatrième geste : les bureaux, comme le domicile et comme tous les lieux clos, doivent être aérés, dans l’idéal plusieurs fois par jour, tous les jours, qu’il pleuve ou qu’il vente, fenêtres grandes ouvertes dix minutes. Cela permet de « renouveler » l’air qui peut contenir des particules infectées en suspension. Si les fenêtres sont juste entrebâillées, il faudrait un temps plus long pour renouveler l’air.
Cinquième geste : Si on peut éviter la foule, dans la mesure du possible et du raisonnable, c’est encore mieux : faire du télétravail de temps en temps, éviter de faire les magasins lorsque les boutiques sont bondées, éviter de prendre les transports en commun aux heures de pointe (par exemple, en décalant ses horaires si c’est faisable ou en prenant un chemin alternatif)…
Sixième geste : Vous proposez à Mme B. de se faire vacciner afin de se protéger, elle et son bébé, contre plusieurs maladies. Vous l’informez que pendant sa grossesse, il est possible et même recommandé par la Haute Autorité de santé, de se faire vacciner contre la grippe saisonnière et le covid (à tout moment de la grossesse), la coqueluche (entre 20 et 36 SA) et le VRS (virus respiratoire syncytial) (entre 32 et 36 SA). Tous ces vaccins sont inertes (ils ne contiennent pas d’agent infectieux) et donc compatibles avec la grossesse.
Mme B n’est pas très motivée pour se faire vacciner. Voici les réserves qu’elle émet, pour chacune des vaccinations. « Le covid, c’est assez récent, j’ai peur qu’on n’ait pas assez de recul… et puis j’ai déjà fait les trois doses en 2021, mais les variants changent à chaque fois… est-ce que ça sert vraiment de se refaire vacciner ? »
Du fait de la grossesse, Mme B est plus à risque de développer une forme sévère si elle attrape le covid (surtout si elle a d’autres facteurs de risques comme l’obésité, une HTA chronique ou un diabète préexistant) et cela pourrait également entraîner une complication pour sa grossesse (prématurité, MFIU…). Donc oui, il y a un intérêt à se faire vacciner, pour elle et son bébé.
En réalité, tout le monde peut se faire vacciner même sans être à risque, il n’y a pas besoin d’ordonnance, le vaccin est pris en charge à 100 % pour tous, mais il faut un délai de six mois après la dernière vaccination covid ou la dernière infection au covid.
La vaccination est possible à tout moment de la grossesse, mais il faut environ quinze jours pour obtenir un taux protecteur d’anticorps.
Les études mettent en évidence une efficacité du vaccin, avec une réponse immunitaire chez la femme enceinte tout aussi forte que hors grossesse. En ce qui concerne le recul sur la sécurité du vaccin, depuis 2021, de nombreuses études bien menées incluant des dizaines de milliers de femmes enceintes vaccinées dans le monde entier concluent à une absence de surrisque de prématurité, de PAG, de MFIU ou de malformations congénitales lié au vaccin.
Quant aux variants, en effet, ils changent au fil des années, tout comme la grippe, et c’est pour cela qu’il est recommandé de se refaire vacciner chaque automne, si on est dans une population à risque de faire une forme sévère. Les dates de la campagne de vaccination covid sont les mêmes que celles de la grippe : entre le 15 octobre et le 31 janvier. Le vaccin monovalent à ARN messager Comirnaty pour la souche JN1 de Pfizer/BioNTech est disponible pour la campagne de vaccination 2024-2025 (c’est le variant qui circule majoritairement sur le territoire).
Mme B rajoute : « Le vaccin de la grippe, je ne l’ai jamais fait. J’ai entendu dire que ce n’était pas toujours efficace, qu’on pouvait quand même tomber malade malgré le vaccin. Et habituellement quand j’ai la grippe, ça passe tout seul après une ou deux bonnes journées à rester au chaud, à bien dormir, à boire de bonnes tisanes… »
Dans l’imaginaire collectif, on a tendance à confondre un rhume ou un syndrome grippal avec une vraie grippe. Il est courant d’entendre « j’ai eu la grippe ce week-end, j’étais super fatigué et enrhumé », mais une vraie grippe est une maladie plus grave que cela. La grippe, provoquée par le virus Influenza, peut clouer au lit une ou deux semaines et associer une forte fièvre (jusqu’à 40-41°), des courbatures, une fatigue intense, une toux sèche, un mal de gorge, un rhume et elle peut entraîner des complications sévères allant jusqu’au décès.
Pour information, il n’est pas possible de différencier covid et grippe uniquement en se basant sur les symptômes, car ils sont similaires. Il faut donc réaliser un test de dépistage (possible en pharmacie).
Comme pour le covid, la femme enceinte fait partie d’une population plus à risque de faire une forme sévère de grippe, avec des complications de grossesse (prématurité, MFIU…). Elle est donc particulièrement éligible à la vaccination, à tout terme de la grossesse, sachant que tout le monde peut se faire vacciner, même sans être à risque. La campagne de vaccination contre la grippe a lieu entre le 15 octobre et le 31 janvier chaque année en France métropolitaine.
En tant que sage-femme, on peut lui imprimer un bon de vaccination (formulaire sur notre espace professionnel Ameli) afin qu’elle puisse bénéficier du tiers payant intégral pour cette vaccination.
Concernant la sécurité du vaccin, elle est établie depuis des années, étayée par de nombreuses études : pas de surrisque de prématurité, de MFIU, de malformations congénitales… Au contraire, la vaccination confère une protection à l’enfant à naître : les anticorps produits par la mère vont passer par le placenta et le protéger jusqu’à environ six mois de vie.
La vaccination est donc le meilleur moyen de prévention contre la grippe, même si elle ne protège pas de toutes les souches du virus, ni contre le rhume. Selon les études, l’efficacité pourrait être de 30-50 %, mais pour information à titre de comparaison, l’efficacité de l’aspirine pour réduire le risque de prééclampsie a été évaluée à 18 % et pourtant, l’aspirine est très fréquemment proposée par les maternités et bien acceptée par les patientes.
Mme B en profite pour vous demander conseil : « Une de mes copines a eu un bébé l’an dernier. Elle m’a dit qu’à la maternité, le bébé a reçu une injection en prévention de la bronchiolite. Je n’ai aucun souvenir de cela pour mon premier enfant. Elle m’a dit que pour éviter de devoir piquer le bébé, je pouvais me faire vacciner durant la grossesse. Apparemment, elle n’avait pas eu ce choix car c’est tout nouveau. Qu’est-ce qui est le mieux ? C’est possible d’avoir une ordonnance et de me faire vacciner aujourd’hui ? »
Effectivement, c’est relativement récent, car depuis l’hiver dernier, une prévention autre que les gestes barrières est proposée aux familles pour réduire le risque de bronchiolite. Pour rappel, la bronchiolite touchait (avant cette prévention) chaque année environ 30 % des enfants de moins de 2 ans, causée dans la majorité des cas par le virus respiratoire syncytial (VRS), avec parfois des formes sévères et des hospitalisations prolongées. Les épidémies surviennent en général entre octobre et février. Pour les enfants à risque, notamment nés prématurés, on propose depuis plusieurs années l’anticorps monoclonal neutralisant (le palivizumab, Synagis).
Depuis septembre 2023, il est proposé aux enfants sans facteurs de risques exposés pour la première fois au VRS (jusqu’à 2 ans), une injection intramusculaire d’anticorps monoclonal de nirsevimab Beyfortus (50 mg si < 5 kg, 100 mg si > 5 kg) chaque année entre septembre et janvier. Le Beyfortus apporte une protection rapide contre le virus, maximale six jours après l’injection et dure au moins cinq mois. La durée de la protection au-delà de cinq mois n’est pas connue.
Les études ont montré une baisse significative du nombre de nourrissons hospitalisés d’environ 70-80 % et une efficacité du traitement en vie réelle estimée autour de 80 % pour les nourrissons admis en réanimation.
A la maternité, le Beyfortus est dispensé sans avance de frais. Mais en pharmacie de ville, le prix est de 401,80 euros, remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 30 %.
En août 2024, une alternative au Beyfortus a été mise sur le marché : il s’agit du vaccin Abrysvo, administré à la femme enceinte entre 32 et 36 SA, entre septembre et janvier pour protéger les enfants après la naissance.
Pourquoi à partir de 32 SA ? Car une augmentation des naissances prématurées a été mise en évidence avec un autre vaccin maternel (non mis sur le marché), mais ce risque n’a pas été soulevé pour l’Abrysvo. Pour des raisons de précaution, il est recommandé de le faire à partir de 32 SA. Pourquoi jusqu’à 36 SA ? Car la réponse immunitaire et la transmission des anticorps au fœtus prennent environ quatorze jours. Si l’accouchement a lieu avant ce délai de quatorze jours, le Beyfortus reste possible, mais en dehors de ce cas, on fait soit l’un soit l’autre, mais pas les deux. C’est à la femme de choisir, en ayant eu les informations.
La nécessité d’une nouvelle vaccination Abrysvo en cas de nouvelle grossesse n’a pas encore été établie à ce jour.
En termes d’efficacité, l’Abrysvo est assez similaire au Beyfortus : il assure une forte protection pendant les trois premiers mois de vie de l’enfant, et cette protection décroit entre trois et six mois. La durée de la protection au-delà de six mois n’est pas connue.
À la maternité, l’Abrysvo est dispensé sans avance de frais. Mais en pharmacie de ville, le prix est de 196,10 euros, remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 30 %.
Le vaccin Abrysvo peut être administré en même temps qu’un vaccin contre la grippe ou contre le covid, mais il est conseillé d’attendre deux semaines entre l’Abrysvo et le vaccin contre la coqueluche (la réponse immunitaire du vaccin contre la coqueluche serait plus faible en cas de co-administration avec Abrysvo).
Pour en revenir à Mme B qui est à 20 SA en décembre, vous n’allez pas lui prescrire l’Abrysvo. C’est trop tôt aujourd’hui durant sa grossesse et quand elle sera à son huitième mois, on sera déjà en mars-avril, ce qui n’est plus dans les recommandations de vaccination. Pour prévenir la bronchiolite lors de son premier hiver, son enfant pourra bénéficier du Beyfortus lors de la campagne de vaccination suivante, à partir de mi-septembre 2025.
Mme B ne comprend pas pourquoi vous évoquez le vaccin contre la coqueluche. Elle se souvient : « Pour mon premier enfant qui a maintenant 6 ans, on avait justement attendu que j’accouche pour me vacciner, mon conjoint et moi. Il ne fallait surtout pas le faire enceinte. Du coup, on l’a fait après la naissance de mon aîné, donc c’est bon, on est à jour… »
C’est vrai, c’était les pratiques de l’époque, mais les recommandations ont changé en 2022…
Pour rappel, la coqueluche est aussi une maladie respiratoire, mais contrairement au covid et à la grippe dont nous avons parlé, elle n’est pas particulièrement hivernale (elle peut circuler toute l’année) et n’est pas due à un virus mais à une bactérie, Bordetella pertussis. La maladie est très contagieuse et elle est dangereuse surtout pour le bébé une fois né (une femme enceinte qui l’attrape ne peut pas le transmettre à son fœtus in utero). Les conséquences peuvent être terribles pour les nourrissons : pneumonies, convulsions, défaillances respiratoires ou multiviscérales pouvant aller jusqu’au décès.
L’enfant sera vacciné dans sa première année de vie, à 2 mois, 4 mois, puis un rappel à 11 mois, mais est donc vulnérable les toutes premières semaines de vie.
Avant 2022, la stratégie du “cocooning” était de vacciner tout l’entourage du nouveau-né et la mère après l’accouchement, car avant, il était déconseillé en France de faire ce vaccin durant la grossesse. Malheureusement, cette stratégie était peu efficace : une recrudescence de la coqueluche a été observée ces dernières années.
De nombreuses études internationales et un recul de plusieurs années dans une trentaine d’autres pays montrent qu’il n’y a aucun risque pour la grossesse de se faire vacciner et que ce serait même protecteur pour l’enfant à naître : la vaccination va induire une augmentation des anticorps maternels qui vont passer la barrière placentaire. Les anticorps chez le fœtus vont persister durant quelques mois après sa naissance, le protégeant avant que le relais soit pris par sa propre vaccination.
Mais pour que cette vaccination soit efficace pour l’enfant, il est conseillé de la faire entre 20 et 36 SA. Avant 20 SA, le placenta est moins perméable. Et après 36 SA, cela peut avoir moins d’intérêt si elle accouche au début de son neuvième mois, car la réponse immunitaire prend un mois pour ce vaccin. Il est recommandé de revacciner la femme à chaque grossesse, même si elle a été vaccinée l’année précédente (lors d’une précédente grossesse ou lors d’un rappel), car le but est le « shoot » d’anticorps qui va passer au fœtus par le placenta.
Quant à l’entourage du bébé, le coparent, les grands-parents, la fratrie, toutes les personnes côtoyant l’enfant pendant les six premiers mois de vie, la HAS a mis à jour ses recommandations en juillet 2024 : un rappel vaccinal est pertinent si le dernier date de plus de cinq ans (et non dix ans comme on le disait avant). Donc même si le conjoint de Mme B s’est fait vacciner à la naissance de son aîné, comme cela remonte à plus de cinq ans, il peut refaire un rappel.
Selon la HAS, le cocooning (le fait de vacciner tout l’entourage) est recommandé si la femme enceinte n’a pas fait de rappel entre 20 et 36 SA, mais vous pouvez conseiller les deux ensemble (la vaccination de la femme enceinte + la vaccination de l’entourage) pour mettre ceinture et bretelles. Plus la couverture vaccinale est élevée, meilleure sera la protection en population générale, comme pour toutes les maladies.
Cela est aussi valable pour les professionnels de santé : en tant que sage-femme, si notre dernier rappel coqueluche remonte à plus de cinq ans (et non dix ans), il est recommandé de se refaire vacciner.
Mme B vous confie une crainte qu’elle a à propos de la vaccination en général : « J’ai entendu dire qu’il y avait de l’aluminium dans les vaccins… On entend tellement de choses sur les perturbateurs endocriniens et tout ce qui peut être toxique durant les 1000 premiers jours pour le bébé. »
On naît tous avec une petite quantité d’aluminium dans notre corps (stocké dans les os, le cerveau et les poumons). Toute notre vie, on en apporte à notre organisme par certains vaccins ou médicaments, mais aussi par notre alimentation : le thé, les produits à base de cacao et de chocolat, les pains et petits pains multicéréales, les fruits et légumes, la bière et le vin, les assaisonnements, la farine, les céréales, les noix, les produits laitiers, les préparations pour nourrissons et le miel.
Seule une petite quantité d’aluminium circule dans le flux sanguin par digestion et sera ensuite éliminée par les urines, le reste sort avec les selles.
Les sels d’aluminium sont utilisés comme adjuvants dans certains vaccins. Ils permettent d’améliorer la réponse immunitaire et de rendre le vaccin plus efficace, puis seront éliminés de l’organisme de la même manière que l’aluminium ingéré dans l’alimentation. Des millions de vaccins avec ces adjuvants ont été administrés en presque un siècle. Aucun effet secondaire durable ou grave n’a été rapporté, ni allergie, ni maladies immunitaires. Les effets indésirables dus aux vaccins contenant ces sels d’aluminium (par rapport aux vaccins sans aluminium) sont bénins : douleur au point d’injection, rougeur, gonflement temporaire.
Pour avoir un ordre de grandeur :
Dans notre alimentation d’adulte, on ingère environ 7 à 9 mg d’aluminium par jour. Un bébé de 6 mois aura ingéré environ 7 mg d’aluminium s’il est allaité, et environ 38 mg s’il boit du lait en poudre (117 mg avec du lait de soja). Les vaccins contiennent entre 0,125 et 0,85 mg d’aluminium par dose. Un bébé de 6 mois aura donc reçu environ 4,5 mg d’aluminium au cours de sa vie via les vaccinations.
Anh-Chi Ton, sage-femme
Références
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