Les femmes atteintes de diabète (diabètes de type 1 et 2 et diabète gestationnel) pendant la grossesse ont une durée d’allaitement maternel (AM) réduite et des taux d’allaitement exclusif plus bas par rapport aux autres femmes (Moorhead et al., 2024a). En effet, selon plusieurs recherches (De Bortoli & Amir, 2016; Foudil-Bey et al.,2021; Moorhead et al., 2024b), cette population semble présenter un retard de lactogènèse II. Cela peut conduire à un retard de plénitude mammaire qui va limiter la quantité nécessaire de lait maternel par rapport aux besoins des nouveau-nés dans les premiers jours jusqu’à l’augmentation substantielle de son volume. Cela peut ainsi amener à une perte de poids au-delà des 10 % après quelques jours d’allaitement mais aussi constituer une difficulté dans la mise en place de l’AM.
D’autre part, les nouveau-nés de mères diabétiques présentent un risque d’hypoglycémie accru qui augmente le risque d’hospitalisation et ainsi la séparation mère-enfant. Cela pourrait aussi entraver l’initiation de l’AM (Fallon & Dunne, 2015; Moore et al., 2016; United Nations International Children’s Emergency Fund [Unicef], 2018).
Hypoglycémie, supplémentation et lactation
Enfin, dès la naissance, les nouveau-nés à risque d’hypoglycémie sont soumis à des protocoles d’alimentation précoce stricts, -importants à respecter pour lutter contre les hypoglycémies. Toutefois, selon leur utilisation, ces protocoles peuvent nuire à l’initiation et au maintien de l’AM (Maayan-Metzger et al., 2009). En effet, le protocole d’alimentation précoce permet de surveiller la glycémie et de réduire le risque d’hypoglycémie lié au diabète maternel en complétant le colostrum (directement reçu au sein) par un apport nutritif supplémentaire. Ces apports complémentaires (colostrum exprimé ou préparation infantile pour nourrissons) sont utiles pour limiter le risque d’hypoglycémie, mais peuvent aussi limiter la stimulation aux seins par le nouveau-né qui reçoit ces apports supplémentaires et qui, ainsi, ne ressentira pas autant la faim que dans une situation physiologique. En conséquence, la succion sera insuffisante et la lactation ne sera donc pas stimulée aussi bien que sans apports.
Démarrer l’allaitement : principes de base
Il est primordial que les professionnel·le·s qui accompagnent les mères dans cette période respectent les principes de base pour l’initiation de l’allaitement maternel et la stimulation de la lactation. Tout d’abord, proposer une première mise au sein dès la première heure de vie du nouveau-né et régulièrement lors des premiers jours (minimum 8-12 fois par jour) (World Health Organization & Unicef, 2020; Wambach & Spencer, 2021). Ensuite, quand les suppléments (colostrum ou préparation pour nourrissons) sont donnés, il faut impérativement que la stimulation de la lactation soit mise en place pour la mère avec l’expression manuelle (voir informations ci-dessous) et/ou le tire-lait selon son souhait. Cette stimulation doit être faite à chaque supplémentation donnée.
Si une hospitalisation du nouveau-né est nécessaire avec une séparation mère-enfant, il est nécessaire de mettre en place dans les premières heures (six heures maximum après la naissance) une stimulation de la lactation qui pourrait permettre de combler les besoins nutritionnels nécessaires. Pour donner les suppléments (colostrum ou préparation infantile pour nourrisson) au nouveau-né, il est recommandé d’utiliser des moyens qui semblent limiter la confusion sein-tétine comme le dispositif d’aide à l’allaitement (DAL) ou la tasse (cup) en priorité (Wambach & Spencer, 2021).
Selon le protocole institutionnel utilisé pour la prévention des hypoglycémies, les nouveau-nés de mères diabétiques sont systématiquement supplémentés. Ainsi, la pratique de l’expression manuelle de colostrum pendant la grossesse (anténatal) peut permettre d’anticiper les besoins en suppléments et également d’encourager et de faciliter l’allaitement maternel dans ces situations de diabète maternel.
Les principes de l’expression manuelle anténatale de colostrum
• Enseignement aux femmes qui le souhaitent par un·e professionnel·le informé·e (sage-femme, infirmier·ère·e, consultant·e en lactation ou médecin) ;
• Pratique de l’expression de colostrum deux fois par jour, pendant dix minutes dès 36 SA ;
• Les mains doivent être propres ;
• Le colostrum est recueilli dans des seringues stériles (avec bouchon) annotées du nom, de la date et de l’heure ;
• Délivrance d’une brochure d’information avec la technique détaillée de l’expression manuelle en plusieurs étapes (différents massages et expression : technique Marmet) (par exemple, La Leche League, 2003, ou Promotion allaitement maternel Suisse, voir illustration p. 40).
L’expression manuelle anténatale de colostrum
L’expression manuelle anténatale de colostrum est une pratique à promouvoir chez les femmes diabétiques.
Preuves scientifiques
Il s’agit d’une pratique relativement récente et (encore) peu étudiée dans la littérature scientifique, mais qui a fait ses preuves selon des études récentes de qualité. Les premières études datent seulement de 2011. En 2014, une première revue systématique Cochrane (East et al.) démontre qu’il n’existe aucune preuve de haut niveau sur l’innocuité et l’efficacité de la pratique et qu’il est nécessaire de continuer à constituer des preuves fiables. Enfin, en 2017, Forster et al. publient une revue randomisée contrôlée avec les premières preuves fiables de l’expression manuelle anténatale de colostrum publiées dans The Lancet. Plusieurs études par la suite confirment ces résultats (Casey et al., 2019; Foudil-Bey et al., 2021). La pratique est démontrée non nuisible chez les femmes diabétiques à bas risque obstétricaux : elle n’augmente pas les accouchements prématurés ni les hospitalisations des nouveau-nés. Elle ne présente donc pas de danger si elle est effectuée à partir de 36 semaines d’aménorrhée (SA).
Une attention particulière est mentionnée sur les contre-indications lors de grossesses à risque chez les femmes diabétiques (placenta prævia, césariennes multiples, signes de bien être fœtal compromis, problèmes médicaux et obstétricaux spécifiques à discuter avec médecin) ou lors de pertes de sang, contractions ou diminution des mouvements fœtaux avant ou après l’expression de colostrum.
Principes
Il est important de mentionner aux femmes qu’il existe une grande variation de quantité de colostrum exprimé en prénatal et donc de les rassurer sur le fait que cela n’est aucunement indicatif de la quantité de lait qu’elles produiront après la naissance. Il est même possible qu’il n’y ait aucune production de colostrum à ce stade (anténatal) – mais la pratique est utile pour la stimulation de la lactation et également pour l’apprentissage de la méthode qui sera aussi bénéfique en post-partum (même technique d’expression manuelle).
Pour le stockage à domicile, le colostrum doit être congelé (dans un grand congélateur séparé du frigidaire). Pour le transport à la maternité, un sac isotherme avec un pack congelé doit être utilisé. A la maternité, le stock de colostrum doit rester dans le congélateur du frigidaire de lait de la maternité dans un contenant étiqueté au nom de la patiente. Enfin, juste avant d’être donné au nouveau-né, il doit être décongelé sous l’eau tiède et donné dans l’heure. Les maternités doivent s’engager à stocker et à donner en priorité le colostrum disponible aux nouveau-nés de mères diabétiques qui auront utilisé cette pratique en anténatal.
Qu’en pensent les femmes ?
Plusieurs recherches ont étudié l’expérience des femmes au sujet de la pratique de l’expression manuelle anténatale de colostrum (Moorhead et al., 2022; Fair et al., 2018; Casey et al., 2019; Demirci et al., 2019). Il est important de comprendre et de tenir compte de l’éventail des expériences. Les femmes mettent en avant plusieurs avantages et inconvénients.
Tout d’abord, certaines femmes évoquent leur méfiance à l’égard de la médicalisation et l’ambiguïté sur la nécessité de cette pratique. Certaines ressentent de la pression pour réussir, avec des craintes en cas d’échec (faire face à des informations contradictoires, être découragée par les échecs, craindre constamment un approvisionnement insuffisant, ressentir une culpabilité écrasante ou un souci de la réussite future de l’allaitement maternel).
Malgré les aspects négatifs, plusieurs femmes enceintes diabétiques se sentent coupables et stressées par le risque supplémentaire d’hypoglycémie que court leur bébé et vont s’efforcer de lui offrir ce qui leur semble être le mieux en recueillant et en conservant le colostrum, même si cela les met potentiellement en -difficulté.
En revanche, un grand nombre de femmes évoquent différents aspects positifs en décrivant cette pratique comme un moyen de se préparer physiquement à l’allaitement maternel, de symboliser le nourrisson imminent et d’aborder les défis avec un optimisme réaliste. C’est aussi l’occasion d’établir des relations précoces avec les professionnel·le·s qui pourront les soutenir aussi lors de l’allaitement maternel en post-partum (voir aussi encart p. 41).
Comment mettre le projet en pratique ?
1. Formation du personnel
Il est important de rassurer les professionnel·le·s sur la sécurité de la pratique et de les informer des bénéfices de sa promotion auprès des femmes diabétiques. La pratique de l’expression manuelle du colostrum doit être maitrisée par les professionnel·le·s afin de l’enseigner aux femmes diabétiques en anténatal mais aussi en postnatal. Les protocoles autour de la prévention des hypoglycémies doivent être respectés en priorisant l’allaitement maternel, tout en maintenant la stimulation de la lactation.
2. Recrutement des femmes diabétiques
Le parcours et le suivi des femmes enceintes diabétiques peuvent varier en Suisse. Ainsi, pour promouvoir l’allaitement maternel auprès de cette population, il est important que tous les professionnel·le·s de la périnatalité (-gynécologues, sages-femmes exerçant sous leur propre responsabilité professionnelle, service de diabétologie, etc.) puissent se former ou informer sur la pratique de l’expression manuelle anténatale de colostrum et déléguer si nécessaire.
3. Collaboration interprofessionnelle
Une des clés de la réussite pour la mise en place de cette pratique est la collaboration dans les équipes soignantes au post-partum, en néonatologie, avec les gynécologues et pédiatres hospitaliers mais également en cabinet, avec les services des consultations et également les pharmacies.
4. Enseignement auprès des femmes
Et bien sûr l’enseignement de la pratique auprès des femmes enceintes diabétiques doit être clair et adapté. Il semble important de les rassurer sur les quantités, d’expliquer avec rigueur le transport et le stockage. Il est conseillé de leur transmettre une fiche explicative avec les différentes recommandations autour de la pratique afin qu’elles retrouvent facilement toutes ces informations. Enfin, en tant que sage-femme, on peut aussi se renseigner sur le petit matériel à prescrire nécessaire à la pratique et à la conservation du colostrum.
Ce qu’il faut retenir pour soutenir les femmes
Selon Moorhead et al. (2022), pour les femmes atteintes de diabète pendant la grossesse, la gestion de leur diabète représente une charge de temps importante qui doit être prise en compte lors de la discussion avec elles sur l’expression manuelle anténatale de colostrum.
Les femmes doivent être informées que certaines n’expriment que peu ou pas de lait maternel pendant la grossesse, et qu’elles peuvent donc être rassurées si elles sont inquiètes.
Les prestataires de soins de maternité doivent assurer le suivi des femmes enceintes à qui l’on a conseillé d’exprimer leur lait, afin de les informer, de les rassurer et de réévaluer les techniques d’expression.
Les prestataires de soins de maternité doivent gérer et prioriser l’utilisation du colostrum exprimé dans ces situations.
Besoins individuels
Pour conclure, l’expression manuelle anténatale de colostrum procure de nombreux bénéfices pour la promotion de l’allaitement maternel auprès des femmes diabétiques et leur nouveau-né. Toutefois, il faut rester -attentif·ve·s aux besoins individuels de chaque femme et délivrer des informations adaptées. Les professionnel·le·s doivent être renseignés sur la pratique et soutenir les femmes dans ce projet.
A ce jour, cette pratique est seulement préconisée pour la population de femmes diabétiques à bas risque obstétricaux. Il n’existe pas de preuves fiables sur d’autres populations où l’expression manuelle anténatale de colostrum pourrait aussi apporter des bénéfices pour d’autres nouveau-nés à risque dans les premiers jours post-partum (Demirci et al., 2022). Il est important de ne pas étendre la pratique dans la population générale, la plupart des femmes étant physiologiquement prêtes à fabriquer du colostrum sans avoir besoin de l’exprimer en anténatal. La surmédicalisation de l’allaitement maternel n’est pas nécessaire, faire confiance aux femmes et à la physiologie reste la priorité.
Autrice
Julie Flohic,
sage-femme consultante en lactation IBCLC. Maître d’enseignement dans la filière sage-femme à la Haute Ecole de santé de Lausanne. Co-responsable de module dans le CAS Allaitement Maternel et Lactation HEdS Fribourg. Membre du comité rédactionnel d’Obstetrica.
Remerciements : Cet article est paru initialement dans l’édition de février 2025 de la revue spécialisée Obstetrica (éditée par la Fédération suisse des sages-femmes).
Reproduit ici avec l’aimable autorisation de la rédaction d’Obstetrica et de l’autrice.
Références :
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