« Annoncer aux parents une séparation quand leur bébé vient juste de naître, c’est impensable. Cela bouscule tout le monde. C’est émotionnellement très difficile », raconte Estelle Russeil. Cette éducatrice est coordinatrice entre le service de protection maternelle et infantile (PMI) et celui de l’Aide sociale à l’enfance (ASE), où les enfants peuvent être placés sur décision judiciaire après avoir été séparés de leur famille par mesure de protection. Le poste est rare, mais dans la Vienne (86), c’est elle qui vient chercher les nouveau-nés à la maternité lorsque le procureur de la République, après une alerte des équipes de PMI et de la maternité, estime que l’enfant ne peut pas rester avec sa mère. Les situations peuvent être dramatiques, « avec beaucoup de violence, de cris, de pleurs », poursuit l’éducatrice. Mais depuis quelques années, elle constate que ces séparations se passent mieux que par le passé. À la maternité, la violence a baissé. Elle attribue ce phénomène au protocole mis en place dans son département au sujet de la transmission d’une information préoccupante prénatale : l’IP prénatale. Une sage-femme en est le pivot. Dans le cadre de ce dispositif, présenté lors des dernières journées d’étude de l’Association nationale des sages-femmes territoriales, en juin 2018, à Poitiers, les inquiétudes sont transmises au magistrat avant même la naissance de l’enfant.
Des cas rares
Les cas sont plutôt rares. En 2013, avant la mise en place du dispositif, les informations préoccupantes prénatales concernaient 0,3 % des naissances du département. Entre 2014 et 2017, il y a eu 51 IP prénatales, soit 0,27 % des naissances. « Sur les quatre années de recul, les chiffres sont stables », constate Agnès Chauvet, gynécologue-obstétricienne de la PMI de la Vienne, qui a directement participé à l’élaboration du protocole. Dans presque la moitié des cas (46 %), les mères souffraient d’une pathologie psychiatrique. Pour un gros tiers (36 %), les mères souffraient d’une déficience mentale. « Mais ces deux types de pathologie sont probablement sous-estimés, car leur reconnaissance est conditionnée à l’existence d’un diagnostic médical », précise la gynécologue. Dans plus de la moitié des cas (58 %), le suivi de la grossesse était peu investi. Enfin, pour les trois quarts (74 %) des couples ayant déjà des enfants, ces derniers avaient été placés.
Le placement des enfants précédents constituerait-il un facteur de risque important ou ce chiffre souligne-t-il seulement le fait que la famille est déjà connue des services sociaux et des autorités judiciaires ? « Parmi les facteurs associés à une demande de séparation entre la mère et le fœtus, le plus important reste la pathologie psychiatrique, surtout la schizophrénie », explique Anne-Laure Sutter-Dallay, psychiatre et pédopsychiatre au centre hospitalier Charles-Perrens et à l’unité Bordeaux Population Health, à l’université de Bordeaux. « Le deuxième facteur associé correspond à de graves troubles de la personnalité ou à des addictions. Aujourd’hui, avec les substituts comme la méthadone, on évite les petites boîtes jaunes pour les aiguilles usagées et les passages du dealer à la maternité. C’est mieux, mais cela peut cacher des troubles. Si les parents nous disent “tout va bien“, c’est une grosse préoccupation pour les équipes. À l’inverse, quand les parents s’inquiètent des effets de la méthadone sur leur bébé, qu’ils s’interrogent sur l’allaitement par exemple, nous sommes rassurés. Troisième facteur : avoir un enfant précédent qui a déjà été placé. Ce dernier facteur est indépendant des autres. »
Recherche-action
Reste que pour la pédopsychiatre, « lorsque le placement est stable et précoce, le bébé a moins de risques de connaître à son tour des troubles psychiatriques. Or, le temps nécessaire à la mise en place d’un placement peut être assez long. Et pendant ce temps, le bébé doit supporter. Ce n’est donc pas la peine de traîner. » Cet argument a conduit la PMI de la Vienne à réfléchir à la mise en place de son protocole, ainsi que la rupture de soins et de communication entre les différents professionnels, notamment entre les périodes pré et postnatale. L’histoire a commencé par une recherche-action conduite entre 2014 et 2016 sur une méthode d’évaluation et une trame d’information préoccupante prénatale à destination judiciaire. Pour cela, la PMI s’est associée à Francis Alföldi, un expert en méthodologie de l’évaluation, à un responsable de territoire de l’Aide sociale à l’enfance, à des membres de la Cellule de recueil des informations préoccupantes (Crip), au responsable de la maison départementale de la solidarité. Des psychiatres et des psychologues sont également intervenus pour affiner les critères en lien avec la santé mentale. Une juge des enfants, arrivée sur le tard dans le processus de construction de la méthode, a également donné son avis. Les indicateurs de risque en période prénatale doivent être basés sur des faits. L’évaluation de la situation doit être globale et objective. C’est la sage-femme de PMI, en lien avec les autres intervenants, qui s’en charge.
Critères d’évaluation
État psychique de la future mère, état psychique du futur père, relations du couple et fonction parentale, environnement familial, social et matériel, collaboration des futurs parents, état de santé de l’enfant à naître… Tout ou presque est consigné, y compris l’implication de l’intervenant. « Ce critère vérifie que la pertinence des autres critères n’a pas été altérée par des perturbations propres à l’implication des évaluateurs », ont noté les auteurs du protocole. À chaque critère correspondent trois niveaux. Par exemple, pour le critère n° 3 « Relations du couple et fonction parentale », le niveau 1 signale une relation et une parentalité harmonieuses, le niveau 2 une relation et une parentalité problématiques, tandis que le niveau 3 informe d’une relation et d’une parentalité nocives. « La grille d’évaluation permet de ne passer à côté de rien, commente Agnès Chauvet. Cette grille a été construite dans une optique bienveillante envers les parents. On ne fait pas de rapport à charge. » Ainsi, cette évaluation ne doit pas omettre les ressources et compétences de la famille. Car le rapport, qui sera complété par les remarques de l’équipe de la maternité, est destiné aux magistrats. Et ces derniers doivent tenir compte du contradictoire. En outre, et selon la loi, les futurs parents doivent être systématiquement informés de la transmission du rapport aux autorités judiciaires.
Un garde-fou ?
Pour les professionnels de terrain, le protocole permet aussi de « mettre de l’ordre dans ses ressentis, en restant concentré sur les faits, selon les mots de la sage-femme territoriale de la Vienne Cécile Simon. Pour nous, ce protocole est un garde-fou ». Certaines de ses consœurs approuvent : « Cette grille d’évaluation permet de prendre de la distance au niveau émotionnel, analyse une sage-femme territoriale de Haute-Garonne, intéressée par le dispositif. Elle permet de vérifier qu’on n’a rien oublié. Nous sommes 6 sages-femmes pour 16 000 naissances en Haute-Garonne. C’est très peu. De plus, cette organisation semble faire baisser la violence. Chez nous, ces situations d’OPP précoces génèrent beaucoup de violence. » Deux cas de figure sont possibles, explique Cécile Simon : « Dans le premier, l’échange avec le couple est bon. Il se saisit des propositions, mais l’équipe reste tout de même préoccupée. Dans ce cas, nous rédigeons un compte-rendu dans lequel nous cherchons à rester le plus fidèles possible aux propos des parents. Ces derniers peuvent d’ailleurs participer à la rédaction de ce compte-rendu qui sera ensuite transmis à la maternité sous la forme d’une fiche de liaison. » La seconde situation va conduire à la rédaction d’une information préoccupante prénatale qui sera transmise à la Crip ou au procureur de la République. « On informe aussi l’équipe de la maternité, poursuit Cécile Simon. On attend
