Grand Angle – Page 4

Vécu de l’accouchement : des consultations dédiées à Lille

octobre 10, 2023 Rédaction Online Commentaires fermés

« J’ai vécu trois accouchements, dont deux compliqués et un génial. La dernière fois, j’ai accouché au CHU de Lille en 2017 et ce fut la catastrophe ; c’est là que j’ai des questions. » En ce lundi matin de février, Linda rencontre pour la première fois Charles Garabédian, gynécologue-obstétricien à la maternité Jeanne de Flandre, du CHU de Lille. Depuis début 2022, il a ouvert un créneau d’une heure par semaine pour une « consultation autour de la naissance », sur le modèle du centre hospitalier de Versailles (lire p. 25). ENTENDRE LES FEMMES Cette initiative s’inscrit dans la culture du CHU de Lille. « Depuis 2019, nous proposons en routine aux femmes d’élaborer un projet de naissance afin d’instaurer un dialogue autour de l’accouchement, témoigne Charles Garabédian. Nous portons une attention aux femmes en suites de couches, notamment quand un accouchement a été compliqué, dans le cadre de la prévention de la dépression post-partum. Mais il fallait aller plus loin, car la temporalité n’est pas la même pour toutes les femmes. Pour certaines, il n’est pas possible d’évoquer un mauvais vécu dans la foulée de l’accouchement, en maternité. La sidération et le besoin d’explications peuvent survenir plus tard, ou ressurgir à la grossesse suivante. » Si la majorité des femmes se rendent à la consultation autour de la naissance lors d’une nouvelle grossesse, pour évoquer leur accouchement antérieur, certaines souffrent encore des années plus tard. « La consultation autour de la naissance est ouverte à toutes, témoigne Marie Gramme-Thanasack, psychologue à la maternité. Elle vise à éviter qu’un mauvais vécu ait des conséquences sur le long terme. Plus la consultation est précoce après l’accouchement, mieux c’est. » Bien que son dernier accouchement remonte à six ans, l’émotion de Linda semble intacte. Elle est elle-même infirmière au CHU de Lille. Elle a entendu parler de la consultation autour […]

“ Les biais de perception font le lit du racisme systémique dans les soins ”

mai 18, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

En quoi consiste le projet Bip ? L’objectif global de Bip est d’essayer de comprendre les mécanismes des inégalités sociales de santé entre femmes migrantes et femmes natives. Il s’agit de voir si, à côté des mécanismes déjà documentés, un phénomène de discriminations inconscientes serait à l’œuvre, participant à ces inégalités de santé. Un premier volet épidémiologique consistait à vérifier l’existence de soins différenciés en périnatalité entre femmes migrantes et femmes natives, en particulier les femmes venant d’Afrique subsaharienne dont nous savons qu’elles présentent les taux de morbidité et mortalité les plus élevés. Nous avons étudié, au travers d’analyse de bases de données, cet aspect dans le cas de la césarienne, du dépistage de la trisomie 21 et de l’analgésie péridurale pendant le travail. Ces volets sont achevés et ont fait l’objet de publications. Nos résultats montrent l’existence de soins différenciés en matière de césarienne, notamment en cours de travail, et de dépistage de la trisomie 21. En revanche, aucune différence dans les soins n’a été retrouvée concernant l’administration de la péridurale et les délais dans lesquels elle était pratiquée. Le deuxième volet consistait à étudier les préjugés implicites et inconscients chez les professionnels de santé en périnatalité : obstétriciens, anesthésistes et sages-femmes. Car, comme n’importe qui, les professionnels de santé peuvent être porteurs de préjugés ethno-raciaux, susceptibles de déterminer des pratiques de soins différentes selon les catégories sociales et sans que ces différences ne reposent sur des bases médicales pertinentes. L’analyse est achevée, a fait l’objet d’une communication orale et nous préparons la publication des résultats. Nous avons adapté des outils mis au point par des psychologues sociaux de l’université d’Harvard. Lorsqu’on teste les biais implicites, il faut s’assurer au préalable de l’existence de préférences explicites, c’est-à-dire d’un affichage ouvertement raciste. Nos résultats en retrouvent très peu. Comme nous nous intéressons en particulier […]

DISCRIMINATIONS RACIALES EN SANTÉ, DES RECHERCHES POUR AGIR

mai 18, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

En septembre 2020, en pleine crise du Covid-19, plusieurs spécialistes de la périnatalité français signent un éditorial dans Gynécologie Obstétrique Fertilité et Sénologie, intitulé « Racisme systémique et inégalités de santé, une urgence sanitaire et sociétale révélée par la pandémie Covid-19 ». Parmi les signataires : Priscrille Sauvegrain, sage-femme, enseignante à l’université de Paris et docteure en sociologie. Au sein de l’équipe de recherche en épidémiologie obstétricale périnatale et pédiatrique (Épopé) de -l’Inserm, c’est elle qui a introduit l’étude des discriminations sur des critères ethno-raciaux dans les soins, à l’échelle de la relation de soins comme à l’échelle institutionnelle. Elle est notamment responsable de la -coordination scientifique de l’axe sociologique du projet Biais implicites et soins différenciés en périnatalité (Bip), co-écrit avec l’obstétricien Élie Azria (lire p. 24). DÉPASSER LES FREINS À LA RECHERCHE Dans cet éditorial, les auteurs appellent à sortir de la frilosité à accepter le lien entre discriminations ethno-raciales et inégalités sociales de santé. Car « les différences de traitement fondées sur l’origine sont un phénomène de grande ampleur », selon un rapport de la défenseure des droits publié en 2020. Les publications d’Épopé sur la cohorte PreCare et les différents volets de l’étude Bip soulignent bien l’existence de préjugés implicites et de soins différenciés (lire p. 24). Les chercheurs souhaitent aussi pouvoir disposer de données. Dénonçant le refus de statistiques ethniques en France, ils estiment qu’« au nom d’un universalisme qui consacre le principe d’une République une et indivisible, l’idée qu’existeraient des communautés est niée et la possibilité de travailler à partir de catégories racialisées rompant cette unité est grevée ». Il n’est pas surprenant que ce soient des spécialistes de la périnatalité qui aient sonné l’alarme, tant les inégalités raciales sont criantes et funestes dans ce champ, en France comme dans le reste du monde. La dernière Enquête nationale confidentielle sur les morts […]

EXAMEN PELVIEN : DES RPC POUR RASSURER

mai 3, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

À quelles situations réserver les touchers vaginaux et les examens au spéculum ? La littérature reste pauvre sur le sujet, témoin d’un manque d’intérêt ancien des professionnels concernant une pratique qui met pourtant les femmes mal à l’aise en consultation. Mais un groupe de travail pluridisciplinaire s’est penché sur la question pour émettre des recommandations pour la pratique clinique (RPC). « Des recommandations existaient déjà, éparpillées au sein d’autres RPC thématiques, témoigne le professeur Xavier Deffieux, qui a coordonné le groupe de travail. Mais toutes les situations n’étaient pas englobées et nous souhaitions rassembler les bonnes pratiques pour les rendre visibles, dire comment nous travaillons et rassurer les patientes. » Face au contexte médiatique de plaintes contre le professeur Daraï et de dénonciations des violences gynécologiques et obstétricales, il s’agissait en effet de faire retomber l’inquiétude des femmes et d’harmoniser les pratiques. « Le vécu de l’examen est parfois difficile, certaines femmes le redoutent et évitent la consultation gynécologique, poursuit le professeur de l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart. Nous devions déterminer dans quelles situations l’examen est justifié, pour éviter les examens inutiles et montrer le bien-fondé de la prise en charge. » MOINS DE SYSTÉMATIQUE Les Collèges des gynécologues et obstétriciens, des enseignants de gynécologie obstétrique, des enseignants de gynécologie médicale, des sages-femmes, de la médecine générale, de même que la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale, le Conseil national professionnel de gynécologie et obstétrique et gynécologie médicale et la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne, en collaboration avec le Collectif interassociatif autour de la naissance et l’association d’usagers Endofrance ont planché pendant près d’un an pour aboutir à un consensus. Répondant à 26 questions, ils ont étudié l’intérêt clinique de l’examen pelvien dans le suivi gynécologique, pendant la grossesse et le post-partum et pour la prise en charge des maladies gynécologiques. Le toucher vaginal […]

Le CNGOF veut renouer la confiance avec les patientes

mai 3, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

Depuis la dénonciation des violences gynécologiques et obstétricales en 2017, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français n’a brillé ni dans sa communication ni dans ses actions. Attitude de défense et de déni, refus d’être auditionné par le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes sur le sujet, initiation d’un label de bientraitance mal ficelé qui séduit peu de maternités, instrumentalisation d’un groupe de travail sur le sujet que le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane) a fini par quitter et qui a donc disparu… De façon étonnante, aux journées Paris Santé Femmes, qui se sont tenues à Lille fin janvier, aucun représentant du CNGOF n’a évoqué ces échecs. Seule Juju la gygy, une obstétricienne investie sur les réseaux sociaux qui souhaite conserver son patronyme anonyme, a osé lancer : « Nous avons été mauvais et nous avons creusé le fossé. » CHANGEMENT DE CAP Pour la nouvelle direction, ces journées scientifiques entendaient démontrer que le CNGOF agit. « Il est impossible de ne pas entendre les femmes, mais aussi de laisser toute une profession être clouée au pilori », affirme Joëlle Belaïsch-Allart, présidente du CNGOF, qui souhaite concilier les deux approches. Au total, pas moins de cinq longues sessions ont porté sur la bientraitance, le consentement, les violences subies en consultation et les pistes pour améliorer la confiance avec les patientes. Près d’un an après que les affaires Daraï et Zacharopoulou aient éclaté, l’annonce des recommandations sur l’examen pelvien avait clairement pour but de fixer le cadre de cette pratique (lire p. 25). Avec la publication d’une nouvelle Charte des soins en salle de naissance, l’ensemble donnait aussi l’impression d’un plan de communication destiné à redorer une image ternie. Pour autant, de nombreux intervenants – obstétriciens, sages-femmes, juristes, -éthiciens – sont intervenus sans langue de bois. Bien que plusieurs obstétriciens semblaient encore […]

Quelle place pour le déclenchement en ambulatoire ?

mars 14, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

« Nous avons quinze ans de retard sur le déclenchement en ambulatoire », affirme Patrick Rozenberg, chef du service de gynécologie-obstétrique de l’Hôpital américain à Paris. Le déclenchement étant une intervention médicale, il a longtemps été jugé nécessaire de le réaliser à l’hôpital. C’est ce que préconisent toujours les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2009. Mais alors que les taux augmentent, en partie depuis l’étude Arrive de William Grobmann, l’institution se préoccupe du poids organisationnel et financier des déclenchements (voir p. 22-25). L’ambulatoire est alors présenté comme une option avantageuse. Il s’agit de proposer à des femmes de rentrer chez elles une fois la maturation cervicale initiée à l’hôpital et après une surveillance fœtale de quelques heures. Quelques pays en ont l’expérience, à des échelles inconnues. EXPÉRIENCES ÉTRANGÈRES Au Danemark, le protocole de l’hôpital universitaire Aarhus a été testé depuis 2013. Il est utilisé en intrahospitalier comme en ambulatoire, étant alors réservé aux grossesses uniques sans complication à partir de 41 SA. Il consiste à administrer une première dose de misoprostol oral à 25 µg à l’hôpital, puis la patiente rentre chez elle et prend jusqu’à 5 comprimés en 24 heures, à raison de 1 toutes les 2 heures le premier jour. Le « protocole Aarhus » prévoit une évaluation à l’hôpital à J2 puis à J3, avec une prise maximale de 8 doses à J2 et de 3 doses à J3. En 2016, Rikke Helmig a mené un audit de ce protocole auprès de 976 femmes, dont 70 % ont été déclenchées en mode ambulatoire. Sa conclusion, publiée en 2020 dans Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia, reconnait que la faiblesse de l’effectif ne permet pas de statuer sur la sécurité du procédé. En République tchèque, un essai a randomisé 339 -patientes pour tester la méthode du dilatateur cervical osmotique hygroscopique (Dilapan®) en intrahospitalier et en ambulatoire. L’unique but […]

Maturation cervicale : à chacun sa méthode

mars 14, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

« Nul ne maîtrise la question de la maturation cervicale », résume Olivier Morel, du CHU de Nancy. De fait, les pratiques sont hétérogènes. En 2019, l’étude Medip, de l’unité Epopé de l’Inserm, a dressé l’état des lieux sur l’année 2015. Si la majorité des déclenchements se déroulaient alors sur col favorable, sous perfusion d’oxytocine, les prostaglandines vaginales (gel et Propess®) étaient largement utilisées, devant le ballonnet, en cas de col défavorable. Depuis le ballonnet a gagné du terrain et l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un traitement oral à base de misoprostol a changé la donne. L’ARRIVÉE DU MISOPROSTOL ORAL L’année 2018 a en effet marqué un tournant. En mars, le Cytotec® est retiré de la vente. Ce traitement à base de misoprostol à 200 µg n’avait pas d’AMM dans l’indication de déclenchement. Certains établissements l’employaient, reconditionné ou non par la pharmacie centrale, par voie vaginale. Puis, en mai 2018, -l’Angusta®, comprimé oral de misoprostol à 25 µg, obtient une AMM pour le déclenchement à la faveur d’une procédure de reconnaissance mutuelle européenne, qui veut qu’un médicament autorisé par certains pays le soit dans toute l’Europe. Pour la Haute Autorité de santé, l’Angusta® a sa place dans le déclenchement sur col défavorable, « uniquement en cas de situation médicalement justifiée, lorsque les autres moyens de déclenchement (…) ne sont pas disponibles ». Depuis, l’Enquête nationale périnatale de 2021 donne un aperçu des changements de pratiques. Au total, 69 % des déclenchements ont nécessité une maturation cervicale. La dinoprostone vaginale semble en perte de vitesse, utilisée encore dans 48,7 % des cas. Le recours au ballonnet est plus fréquent, concernant 23,9 % des cas, tandis que l’usage de l’Angusta® est en progression, employé dans 17,2 % des déclenchements. Enfin, le gel de prostaglandine est utilisé dans 9,7 % des cas. Comment les équipes choisissent-elles ? « Les méta-analyses de la Cochrane, regroupant […]

« Consentir n’est pas choisir »

mars 14, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

Préfacé par Philippe Cornet, professeur de médecine et docteur en sociologie à l’Université de la Sorbonne, l’essai de Claudine Schalck et Raymonde Gagnon dissèque l’étude French Arrive pour, en réalité, dénoncer plus largement la politique du déclenchement à 39 SA de femmes en bonne santé. Pour les autrices, cette pratique, déjà répandue aux États-Unis et qui débute en France, fait du corps féminin un objet défaillant et à risque, une fois de plus dans l’histoire médicale. Laissant la critique méthodologique de côté, elles ont choisi l’approche interactionniste en psychologie du travail pour analyser ce qui est à l’œuvre lors d’un accouchement entre les acteurs, femmes et soignants, et dans une recherche comme French Arrive. Cette approche tente d’éclairer la dimension subjective des comportements pour comprendre « ce qui profite vraiment à chacun ». « En psychologie du travail, nous prenons toujours un matériel actuel, et non du passé, explique Claudine Schalck. Or French Arrive est une étude toujours en cours. » Les deux sages-femmes rappellent qu’un accouchement implique une coactivité de soins entre soignants et soignés. La subjectivité est impliquée et le soin et la santé ne sont pas « réductibles à une simple logique médicale ». « Or les seules activités qui ne comptent pas sont celles des femmes, parce que ces activités ne sont pas définies comme un travail », dénonce Claudine Schalck. Au final, le dispositif de recherche, même s’il interroge une pratique, « vient dire aux femmes où, quand et comment elles doivent accoucher ». Sans surprise, l’essai des deux sages-femmes et surtout sa mise en exergue dans un éditorial de Richard Horton dans le Lancet du 3 décembre 2022 ont indigné les investigateurs de l’étude French Arrive, qui ont demandé et obtenu un droit de réponse dans le Lancet. DROITS DE RÉPONSE « Contrairement aux accusations portées contre nous, nous sommes préoccupés par la mise en œuvre d’une […]

Déclenchement à 39 SA sans indication médicale : la cacophonie française

mars 14, 2023 Nour Richard-Guerroudj Commentaires fermés

L’étude Arrive de William Grobmann, parue en 2018 dans le New England Journal of Medecine, a fait l’effet d’une bombe. L’essai s’interrogeait sur le déclenchement électif à 39 SA pour les femmes à bas risque, cherchant à vérifier s’il réduisait les complications néonatales et augmentait le taux de césarienne. Il n’a été concluant que sur ce dernier point, mais les pratiques américaines en ont déjà été affectées. En France, les médecins ne tirent pas tous les mêmes conclusions pratiques de cet essai. Pour comprendre les débats tels que posés par les obstétriciens, un retour historique est nécessaire. LE CONTEXTE AMÉRICAIN « Aux États-Unis, depuis les années 2010, l’accent a été mis sur la limitation des morts fœtales in utero (MFIU), en raison de l’importance prise par les spécialistes de la médecine maternofœtale, témoigne Eugène Declercq, professeur de sciences de la santé communautaire à l’École de santé publique de l’Université de Boston. Avant, de 2009 à 2014, l’accent était mis sur la réduction de la prématurité dite tardive (entre 34 et 36 SA). L’association March of Dimes avait mené des campagnes en faveur de la “règle des 39 SA” pour prévenir les interventions sans indication médicale. » En 2013, l’étude d’Alicia Mandujano, qui a comparé le risque de mort fœtale entre 34 et 41 SA avec le taux de mortalité néonatale pour évaluer le meilleur moment pour accoucher, témoigne de cette nouvelle préoccupation concernant les MFIU. Elle a étudié des grossesses uniques entre 2003 et 2005, classifiées entre bas et haut risque. Son article « The risk of fœtal death : current concepts of best gestational age for delivery », publié dans l’American Journal of Obstetrics and Gynecology, conclut que « le nombre de morts fœtales qui pourraient être évitées par un accouchement est supérieur aux taux de décès néonatal entre 37 et 38 SA chez les grossesses à bas risque ». L’étude […]

À Lyon, une consultation dédiée aux ménorragies

décembre 14, 2022 Rédac. en ligne Commentaires fermés

« Les premiers jours de mes règles, je dois changer de tampon toutes les heures, alors je préfère ne pas sortir de chez moi. » « La nuit, c’est le carnage sur les draps ! » « Quand une réunion de travail dure trop longtemps, j’ai peur de laisser des traces de sang sur la chaise. » « Les anémies à répétition, la fatigue, la charge mentale des règles qui me pourrissent la vie, je n’en peux plus… »De tels témoignages, les docteures Giulia Gouy et Lucia Rugeri en recueillent depuis mai 2021. À l’hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon), la gynécologue et l’hématologue ont ouvert une consultation dédiée aux ménorragies, une première en France. Chaque vendredi, elles reçoivent une dizaine de patientes de tous âges et venant de la France entière. En quelques heures, ces femmes rencontrent les deux médecins, passent plusieurs examens et se voient proposer une prise en charge. Les ménorragies se définissent par des pertes de sang menstruel supérieures à 80 ml par cycle, à objectiver par un interrogatoire (fréquence des changes, présence de caillots…) et le score de Higham (voir encadré). Il faut aussi envisager la fatigue, une anémie et le retentissement sur la vie privée et professionnelle. En février 2021, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a mis à jour ses recommandations(1) pour le diagnostic et la prise en charge des ménorragies. Alors pourquoi une telle consultation ? « Parce qu’il y a un sous-diagnostic flagrant des ménorragies et que les femmes concernées souffrent d’une errance médicale considérable, déclare la docteure Giulia Gouy. S’il y a un tabou des règles, alors les règles hémorragiques, c’est carrément l’omerta ! » Et pourtant, 11 à 13 % des femmes en âge de procréer souffrent de ménorragies, et même un quart des plus de 41 ans(2) ! Les hormones en première intention Ce matin gris d’octobre, c’est Olivia*, 20 ans, […]