L’État de stress post-traumatique en périnatalité : une revue de la littérature

L’état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble psychiatrique qui peut faire suite à un stress d’une particulière intensité. Il concernerait 3 % à 19 % des femmes en périnatalité [1]. 

Ce phénomène suscite l’intérêt des chercheurs et des professionnels de santé, mais reste méconnu. Dans le cadre de notre mémoire de fin d’études, nous avions interrogé les sages-femmes libérales et hospitalières de Haute-Normandie (Eure et Seine-Maritime). Sur 154 répondantes, 27 % n’ont jamais entendu parler de l’ESPT et 97 % des sages-femmes considèrent avoir une formation insuffisante en la matière.

Bien que cette étude ne soit pas parfaitement représentative de l’état des connaissances de la profession concernant l’ESPT, il nous est apparu essentiel de sensibiliser les sages-femmes à ce trouble souvent confondu avec la dépression du post-partum. 

1 L’état de stress post-traumatique (ESPT)

1.1 Définition et signes cliniques

L’ESPT se définit par des critères spécifiques du Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-V) [2]. Il est décrit comme un trouble anxieux qui se manifeste à la suite d’un évènement dit « traumatique », dépassant les ressources cognitives de l’individu.

Les symptômes sont classés en quatre catégories :

• la reviviscence de l’évènement traumatique (flashback, cauchemars, souvenirs répétitifs),

• l’évitement des stimuli rappelant l’évènement,

• l’altération négative de la cognition et de l’humeur (émotions négatives persistantes, diminution de l’intérêt), 

• l’hyperréactivité (irritabilité, hypervigilance, difficultés de concentration).

Si des symptômes apparaissent dans les jours ou semaines suivant l’évènement, ils sont définis comme un état de stress aigu. L’ESPT apparaît et peut être diagnostiqué à distance, à partir d’un mois après l’évènement. 

Initialement décrit chez les soldats au retour de la guerre, l’ESPT peut survenir suite à différentes situations : menace de l’intégrité physique de la personne ou des autres, agression sexuelle, viol, maltraitance, catastrophe naturelle, attentat, etc.

1.2 Mécanisme neuro-anatomique

Anatomiquement, différentes structures cérébrales entrent en jeu dans la physiopathologie de l’ESPT. Tout d’abord, l’amygdale a un rôle dans la détection de la menace et dans la réponse à la peur. Cette structure anatomique joue un rôle dans le processus de mémoire émotionnelle. Son hyperactivation serait à l’origine des symptômes de reviviscence et d’hypervigilance. L’hippocampe est une structure-siège de la mémoire épisodique et évènementielle. Il permet une analyse spatiotemporelle des évènements. Enfin, les cortex préfrontal médian et cingulaire antérieur jouent un rôle dans la régulation émotionnelle et attentionnelle. 

L’ESPT entraîne une fragmentation du souvenir avec une remémoration consciente difficile. En conséquence, les patients ont souvent des récits pauvres en détails avec une faible représentation contextuelle et une exagération du vécu émotionnel, difficile à réguler. 

Selon Dégeilh et al., deux théories sont évoquées pour expliquer la physiopathologie de l’ESPT [3].

• La théorie de la double représentation

Dans la physiologie, il existe deux systèmes parallèles : un système de mémoire sensorielle (amygdale) et un système de mémoire contextuelle (hippocampe). Ces deux systèmes entrent en interaction pour former une représentation mentale complète dans un contexte spatiotemporel. L’ESPT résulte, selon cette théorie, d’un déséquilibre entre un encodage excessif d’informations sensorielles et émotionnelles (souvenir accessible de façon involontaire de type de flashback, cauchemars) et un encodage insuffisant du contexte spatiotemporel de l’évènement (accessible de façon volontaire et facilement verbalisable). 

• La théorie de la régulation émotionnelle 

Le stress est un mécanisme adaptatif qui permet d’apporter une réponse appropriée en cas de menace. Dans le cas d’un ESPT, il existe, selon cette théorie, un dysfonctionnement du système de régulation des émotions qui induit une persistance de la réponse de peur après l’évènement traumatique. Cette théorie expliquerait l’altération négative de la cognition et de l’humeur et les symptômes d’évitement. 

1.3 La dissociation péritraumatique

La dissociation péritraumatique est un marqueur de vulnérabilité immédiate. Selon l’Institut de veille sanitaire (ou Santé publique France), elle est définie ainsi : « entraînant une réelle perte de contact avec la réalité, cet état “hypnoïde” (c’est-à-dire proche de l’hypnose) dans lequel se place le sujet au moment de l’évènement traumatique a pu être considéré, sur un plan purement théorique, comme un mécanisme de défense inconscient qui permettrait au sujet de s’éloigner de la scène traumatique pour mieux la tolérer » [4, 5]. 

L’effraction soudaine du psychisme que provoque l’évènement traumatique entraîne une sidération du cortex cérébral et la réponse émotionnelle s’emballe. Le cerveau n’est plus en mesure de moduler ses réactions. Afin de se protéger, il utilise un mécanisme de « disjonction », mécanisme complexe de « sauvegarde neurobiologique » qui créera la mémoire traumatique. La mémoire émotionnelle et les réactions associées restent stockées : « immuable, chargée de l’émotion initiale », « hypersensible et susceptible de s’allumer lors de tout stimulus rappelant le traumatisme » [6]. 

La douleur peut être à l’origine de cette dissociation péritraumatique. Ce phénomène peut également entraîner une analgésie et une amnésie pouvant expliquer différents symptômes au moment de l’évènement : désorientation, perte des repères espace-temps, altération de la conscience. 

2 L’état de stress post-traumatique en périnatalité

L’ESPT en périnatalité a des caractéristiques propres même si sa définition clinique reste identique. Ce trouble survient chez 3 % à 19 % des femmes [1]. L’ESPT peut être préexistant ou inhérent à la grossesse, à l’accouchement ou au post-partum. La périnatalité touche au domaine de l’intime où de nombreux facteurs interviennent : attachement, modifications psycho-affectives, vulnérabilité ou transparence psychique… Le psychisme maternel est modifié, ce qui potentialise ainsi l’ESPT.

2.1 Comorbidités psychologiques de l’ESPT en périnatalité

2.1.1 Le baby blues

Environ 30 % à 80 % des femmes déclarent un baby blues en post-partum [7]. Il est défini comme une réaction psychique très fréquente, suite à l’accouchement, aux alentours du troisième jour. Lié à une diminution brutale des œstrogènes, cet état d’hypersensibilité est décrit comme transitoire et adaptatif. Le baby blues ne doit pas être sous-estimé, mais il est important de le différencier des prémices d’un trouble psychique pouvant être lié à la naissance. Enfin, un blues sévère triple la probabilité de dépression postnatale [8].

2.1.2 La dépression postnatale ou périnatale 

Avec une prévalence qui varie de 10 % à 20 %, la dépression postnatale est une des plus fréquentes complications du post-partum, mais peut aussi survenir en anténatal [7]. Elle se traduit par des symptômes envahissants qui durent : pleurs, angoisse, anhédonie, sensation d’incapacité, dévalorisation, isolement social, perte d’envie et repli sur soi, depuis au moins deux semaines consécutives. 

En 2016, l’enquête périnatale démontre que « 29,6 % des femmes ont déclaré des symptômes dépressifs » [9]. Notons par ailleurs que 60 % des DPN sont les premières dépressions des femmes et qu’il n’existe pas systématiquement d’antécédents permettant un dépistage [8]. 

La DPN implique une altération de la relation mère-enfant avec une figure d’attachement non apte à répondre aux besoins primaires du nouveau-né, entraînant des troubles des interactions précoces. Il existe une comorbidité importante entre la DPN et l’ESPT, il est donc indispensable de les dépister conjointement [10].

2.2 Les facteurs de risque de l’ESPT

2.2.1 Antécédents et histoire de la patiente : l’ESPT préexistant

Certains antécédents sont établis comme des facteurs prédictifs de l’ESPT et facilitent son repérage. L’ESPT préexistant représente 1 % des ESPT en périnatalité. L’isolement social (divorce, entourage absent, isolement) [1] et un faible niveau économique [11] sont retrouvés comme facteurs de risque d’ESPT dans la littérature. Concernant les antécédents médicaux, une attention particulière est portée aux antécédents psychologiques : dépression, traits psychiatriques, traitements psychologiques antérieurs, anxiété, etc. [12]. En reprenant l’histoire de la patiente, nous nous intéressons à son passé, aux difficultés qu’elle a pu traverser, à l’équilibre du couple, au vécu de son enfance et à ses interactions sociales. Les notions de violences conjugales ou intrafamiliales, de viols, ou encore d’abus sexuel dans l’enfance sont des évènements pouvant fragiliser les femmes et être à eux seuls des traumatismes. Ils peuvent donc être à l’origine d’un ESPT [13, 14].

Les antécédents obstétricaux constituent un repère fondamental pour dépister les patientes à risque. En effet, un traumatisme ayant débuté durant une précédente grossesse ou suite à un accouchement aura une très forte probabilité d’être réactivé par la grossesse en cours. Des antécédents de fausse couche, de mort fœtale in utero (MFIU), d’interruption volontaire de grossesse (IVG), d’accouchement avec un vécu traumatique ou de grossesse compliquée peuvent interpeller les professionnels [1, 15]. « 14,8 % des multipares ont eu un antécédent obstétrical sévère, tel qu’une MFIU, un décès néonatal, un accouchement prématuré ou un nouveau-né hypotrophe » [9]. 

• Le deuil périnatal

Le deuil place la perte d’un être cher comme l’un des évènements les plus stressants dans la vie d’un individu. Il peut donc induire un ESPT dans des cas de MFIU, IVG, etc. Par son caractère intrusif, le deuil périnatal peut induire un ESPT et est facilement repérable. Dans une étude de 2013, Giannandrea et al. estiment la prévalence d’ESPT à environ 9 % pour les femmes ayant vécu une perte périnatale (FCS, MFIU, etc.) [16].

Ce n’est parfois qu’à l’occasion d’une nouvelle grossesse ou face à des liens mère-enfant perturbés que l’on découvre une IVG traumatique. Une décision d’IVG, bien qu’entreprise par la patiente, peut faire partie du processus de deuil périnatal. L’antécédent d’IVG est retrouvé comme un facteur de risque d’ESPT [1, 17]. 

2.2.2 Facteurs de risque durant la grossesse

• La primiparité

La primiparité est retrouvée comme facteur de risque de l’ESPT. Par sa composante énigmatique, l’accouchement fait l’objet de multiples projections, interrogations et inquiétudes. L’appréhension qu’il suscite est, pour beaucoup de femmes, source d’anxiété. Dans une étude à Marseille : « 45 % des femmes interrogées décrivent l’accouchement comme un facteur de stress majeur » [18]. 

• Grossesses à haut risque

La prévalence d’ESPT après une grossesse compliquée est plus élevée (environ 10 %) selon Polachek et al. [12]. Menace d’accouchement prématuré, prééclampsie, diabète gestationnel, grossesse gémellaire, placenta prævia, etc. : ces grossesses sont plus à risque de complications avant, pendant et après l’accouchement. En 2013, Tan et al. ont étudié l’impact de la prééclampsie, de l’éclampsie ou de l’hémorragie sévère. Ont été retrouvés pour ces patientes un déclin plus important du désir d’enfant, des scores d’ESPT significativement plus élevés et la peur d’une nouvelle grossesse avec pour la majorité d’entre elles une demande de césarienne [19].

Les grossesses à risque imposent parfois aux femmes une hospitalisation, facteur de stress supplémentaire. Les limitations qu’induisent ces pathologies (déplacements limités, régime…) peuvent être contraignantes. C’est également la peur de nuire à leur enfant qui angoisse ces femmes. En effet, ces pathologies impliquent une possible atteinte physique de la mère, mais également de son nouveau-né (retard de croissance intra-utérin, malformations, mort fœtale), facteur potentiellement déclenchant d’un évènement traumatique.

2.2.3 Facteurs de risque à l’accouchement

• L’hémorragie du post-partum immédiat 

Selon le CNGOF (Collège national des gynécologues-obstétriciens
français), « l’HPP est la principale cause de morbidité maternelle sévère » et elle représente 5 % à 10 % des accouchements [20]. Sa prise en charge induit des mesures de réanimation pouvant engager le pronostic vital maternel. L’hémorragie est en elle-même un état de traumatisme pour l’organisme (hypovolémie, hypothermie, préservation des organes nobles, état de choc). L’HPPI semble être un facteur de risque évident, cependant la littérature expose des résultats controversés.

Bouet et al. ont permis de démontrer qu’il existait des complications psychologiques à long terme malgré une préservation utérine dans un contexte d’HPPI sévère [21]. Bouet et al. ont cherché à établir un lien entre l’HPPI et l’ESPT : « Il semble pour le moment difficile de savoir si l’HPP est ou non un facteur de risque à un ESPT en post-partum » [22]. Sentilhes et al. ont recherché en 2017 les facteurs de risque d’ESPT et retrouvent un lien significatif entre un antécédent d’HPPI et un ESPT. Durant le post-partum, une hémoglobine inférieure à 9 g/dl est un facteur de risque d’ESPT [23]. 

• L’ESPT paternel

La menace de l’intégrité et la peur de la mort peuvent aussi toucher le père. Il peut donc lui aussi développer un ESPT avec les mêmes symptômes. Différentes études le confirment notamment en cas d’hémorragie ou de prématurité sans pouvoir estimer de prévalence [24, 25].

• La prématurité

Les naissances avant 37 semaines d’aménorrhée sont corrélées, pour les nouveau-nés, à des risques plus importants de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine. Une réanimation néonatale peut être réalisée où la menace de l’intégrité physique du nouveau-né peut être à l’origine d’un ESPT. De plus, les parents peuvent être séparés de leurs nouveau-nés à plus ou moins long terme lors de séjours en néonatalogie.

• La césarienne en urgence

Le taux de césarienne est en nette augmentation ces dernières années. Elles représentent environ 1 accouchement sur 5 : 20,2 % des naissances sont concernées en 2016 [9]. La littérature décrit la césarienne en urgence comme un facteur de risque d’ESPT [12]. En effet, la césarienne code rouge impose une prise en charge extrêmement rapide. L’angoisse de mort et de menace d’intégrité du nouveau-né est de nouveau présente. 

• L’extraction instrumentale

Environ 33 % des naissances sont instrumentales [9]. Les résultats sont controversés et l’extraction instrumentale n’est pas toujours retrouvée comme un facteur de risque d’ESPT. 

• Lésions périnéales

Une étude australienne, Barnabet et al., a étudié les conséquences psychologiques des femmes qui présentent une atteinte du muscle élévateur de l’anus, de 3 à 6 mois en post-partum. Elles témoignent d’une diminution de la qualité de vie avec un impact psychosomatique important (relations sexuelles, symptômes de prolapsus, incontinence, isolement). Néanmoins, un lien significatif avec l’ESPT n’est pas prouvé [26]. L’épisiotomie n’est pas un facteur de risque d’ESPT, selon Sentillhes et al. [23].

• L’accouchement : vécu subjectif

Durant l’accouchement, nous retrouvons des facteurs de risque propres à l’accompagnement apporté à la patiente. Un manque de soutien, une sensation de perte de contrôle durant le travail et à l’accouchement sont corrélés à un ESPT (18). La perception du vécu de l’accouchement ainsi que le niveau de médicalisation influencent la portée traumatique de cet évènement. L’apparition d’un ESPT est influencée par le vécu subjectif de la femme. Il est donc admis dans la littérature qu’une naissance « physiologique », sans complications, peut également être à l’origine d’un ESPT [27].

• La douleur

Les réactions émotionnelles à la douleur peuvent se traduire par une particulière intensité. Travail long, douleur extrême non soulagée ou encore retard à la prise en charge de l’analgésie sont des facteurs de risque d’ESPT.

En mars 2020, suite à la dénonciation de « violences obstétricales » et de « césariennes à vif », le Club d’anesthésie- réanimation obstétricale (Caro) a reconnu officiellement l’ESPT suite à une insuffisance d’analgésie au cours d’une césarienne sous anesthésie périmédullaire, détaillant l’ESPT et précisant les prises en charge adaptées [28].

Notons que les manœuvres endo-utérines peuvent être source d’un vécu difficile notamment en cas d’insuffisance de l’analgésie. 

• La dissociation péritraumatique

La dissociation péritraumatique à l’accouchement est un facteur prédictif de l’ESPT [29]. Précédemment, nous avons pu définir cette notion. Cet état « hypnotique », induit par un stress extrême, peut s’observer chez une patiente au cours de l’accouchement. Elle s’explique par une altération de la notion du temps ainsi que des difficultés à concevoir ce qu’il est en train de se dérouler. Une étude récente d’une équipe bordelaise, Sentillhes et al., démontre qu’une seule question au deuxième jour du post-partum dépisterait une grande majorité des syndromes de stress post-traumatique : « Quels souvenirs avez-vous de votre accouchement ? » [23]

2.3 Les conséquences de l’ESPT

2.3.1 Conséquences maternelles

L’ESPT met la femme en difficulté psychologique et impacte son état. Il présente une comorbidité importante avec la DPN et induit une symptomatologie dépressive. Submergée par l’évènement, la femme est envahie par des cauchemars qui provoquent de nombreuses insomnies. Elle est forcée de revivre constamment la détresse de l’évènement également pendant la journée par des flashbacks. La femme connaît une peur de la mort pouvant persister parfois pendant des années. De plus, les symptômes d’évitement la poussent à s’isoler socialement. Cela peut alors compliquer les relations conjugales et impacter les relations sexuelles. Pour certains couples, l’évènement traumatique serait à l’origine de séparation. L’ESPT a donc des conséquences majoritairement psychosociales sur la femme.

Différentes études démontrent aussi une relation entre l’ESPT et l’apparition de pathologies médicales. L’étude longitudinale de Roberts et al., conduite sur 22 ans, a démontré une corrélation entre la survenue d’un ESPT au cours de la vie et une augmentation du risque de développer un diabète de type 2 (notamment par le surpoids et la prise d’antidépresseurs) [30].

2.3.2 Conséquences sur la relation mère-enfant

Tout comme la DPN, l’ESPT rend la femme moins disponible pour les besoins primaires de son enfant. Les symptômes d’évitement de l’ESPT se traduiront par un éloignement de la mère de son nouveau-né. Ce dernier étant source de reviviscence du traumatisme. L’altération de l’humeur aura également pour conséquence une diminution de la production d’ocytocine. Cela impactera alors les prémices de la relation mère-enfant, le processus d’attachement, mais aussi l’allaitement maternel [31].

2.3.3 Conséquences néonatales et sur l’enfant en devenir

L’ESPT préexistant est associé à des petits poids de naissance ainsi qu’un taux plus bas d’allaitement maternel [32]. Il peut avoir des conséquences sur le développement de l’enfant, telles que des troubles du sommeil ou de l’alimentation. La littérature concernant les conséquences néonatales de l’ESPT est moins riche que celle de la DPN, mais l’impact de ces deux troubles psychiques semble similaire. 

2.3.4 Impact sur la prochaine grossesse

Une étude chez des femmes militaires, Shaw et al., montre qu’un antécédent d’ESPT un an avant la naissance induirait des accouchements prématurés. Le stress serait un élément déclencheur du travail. Notons, cependant, que le risque de prématurité diminue lorsque les symptômes de l’ESPT disparaissent [33]. L’Université de médecine du
Michigan a évalué l’impact d’une grossesse sur un ESPT préexistant. Selon cette étude, la période périnatale n’aggraverait pas systématiquement l’état psychique maternel, si les symptômes diminuent au cours du temps. 

Il existe également chez ces femmes une diminution du désir d’enfant. Si une nouvelle grossesse a lieu après un ESPT, cela peut aboutir à une demande d’IVG ou de césarienne motivée par les symptômes d’évitement. Les femmes font tout, lors d’une nouvelle grossesse, pour ne pas renouveler l’expérience, ont besoin de contrôle et d’exprimer leurs souhaits très tôt dans la grossesse [34, 35, 36]. Greenfield et al. recommandent alors aux professionnels d’apporter un soutien aux patientes en les accompagnant dans la verbalisation de leur souhait.

2.3.5 Les facteurs protecteurs

Dans la littérature, différents facteurs permettent de protéger la femme d’un ESPT, notamment : les femmes qui se sentent en contrôle lors de leur accouchement et celles qui se sentent capables de poser des questions à l’équipe [11, 37]. L’accompagnement est un facteur qui influe sur le vécu traumatique de la patiente. Le soutien, la verbalisation et l’écoute paraissent donc incontournables et semblent être protecteurs de l’ESPT. 

3 Dépistage, prévention et prise en charge

Tournant dans nos recherches, les facteurs protecteurs de l’ESPT démontrent que les professionnels de périnatalité ont un rôle à jouer dans la prévention et le repérage de l’ESPT. 

3.1 Informer et repérer les facteurs de risque 

3.1.1 L’anamnèse, un outil de dépistage

Premier lieu d’échange, les consultations prénatales permettent d’évaluer l’environnement de la patiente et représentent un premier temps important de repérage des patientes à risque d’ESPT. Il est fondamental d’interroger la patiente sur des antécédents de violences (conjugales, intrafamiliales), de viols, d’abus sexuels, d’antécédents psychologiques, de traitements antidépresseurs, etc. Il est aussi intéressant d’évoquer avec la patiente son bien-être quotidien : pénibilité du travail, relations sociales, familiales et conjugales, vécu de l’enfance, conduites addictives, etc. La consultation, par son anamnèse détaillée, est donc un outil de repérage des situations à risque.

3.1.2 L’entretien prénatal précoce

Un nouvel outil a été mis en place par le plan Périnatalité de 2005-2007 : l’entretien prénatal précoce (EPP) [38]. Au cours du quatrième mois, il est réalisé par un professionnel médical formé et dure de 45 minutes à 1 heure. L’EPP évoquera les conditions d’accueil du futur enfant, permettra d’échanger sur de possibles difficultés sociales, économiques ou familiales et d’accompagner le couple dans son projet de naissance. 

Ce temps de parole, par l’alliance thérapeutique qu’il favorise, est devenu un outil de prévention important obligatoirement proposé depuis mai 2020. L’enquête périnatale de 2016 montre qu’il est encore peu mis à profit alors que « 85 % des maternités déclarent l’organiser ». En effet, « seuls 28,5 % des femmes déclarent en avoir eu un » [9]. 

3.1.3 La préparation à la naissance et à la parentalité 

La préparation à la naissance permet aux couples d’élaborer leur projet de naissance et de créer un lien de confiance avec les professionnels [39]. Les séances ont prouvé leur bénéfice dans la construction du lien parent-enfant. En 2016, Yildiz et al. démontrent que l’éducation anténatale offrait une meilleure perception du soutien et du contrôle de la naissance par les femmes, moins d’appréhension et, enfin, moins de symptômes d’ESPT [40].

3.2 Dépistage en post-partum 

L’étude du Collectif interassociatif autour de la naissance a montré « que 1 primipare sur 6 et 1 femme césarisée sur 4 disent s’être senties désemparées ou angoissées dans les premiers jours à la maison » [41]. En effet, le post-partum est une période de vulnérabilité où les femmes se sentent souvent démunies. Quels outils pour les professionnels ?

3.2.1 L’entretien postnatal précoce

Selon les recommandations « Sortie de maternité après un accouchement » de la Haute Autorité de santé de 2014, cet entretien devrait être réalisé entre 8 à 15 jours après l’accouchement [39]. Il permettrait aux parents d’exprimer leurs besoins et leurs difficultés lors d’une prise de parole d’environ une heure. Il représente malgré cela un outil de repérage important. Les parents sont souvent satisfaits d’un soutien supplémentaire lors du retour à domicile. Les interventions postnatales précoces améliorent le bien-être des parents et leur estime de soi.

Cet outil est encore peu utilisé et la négociation conventionnelle en cours devrait aboutir à la création de différents temps de consultation en post-partum.

3.2.2 Les séances postnatales 

Deux séances postnatales sont remboursées par la Sécurité sociale. Elles sont comprises dans les séances de PNP. Elles peuvent être un moment d’échange et de soutien en post-partum. Elles sont proposées sous différentes formes en hospitalier ou libéral (massage bébé, retour sur l’accouchement, yoga, etc.).

3.2.3 La visite postnatale 

La visite postnatale est réalisée 6 à 8 semaines après l’accouchement. Elle permet de faire le point sur l’état de santé global de la femme et de l’enfant. Cette visite est obligatoire et permet d’évoquer de nombreux sujets : contraception, alimentation, rééducation périnéale, vécu de l’accouchement, etc. Elle représente un moment de repérage important puisque c’est à distance de l’évènement traumatique que le diagnostic de l’ESPT peut être posé. Il semble pertinent de s’intéresser aux absences de certaines patientes à la visite postnatale pouvant traduire un symptôme d’évitement.

3.3 Les échelles de dépistage

Il existe différentes échelles qui permettent d’évaluer le bien-être psychique de la patiente : les échelles de la dépression du post-partum (Edimburgh Post natal Depression Scale : EPDS) et celle de l’état de stress post-traumatique (Impact of Event Scale : IES). Ce sont des échelles d’auto-évaluation. En effet, la DPN et l’ESPT sont souvent associés. Il est donc préconisé de les dépister conjointement.

Tout d’abord, l’IES-R est une échelle validée en français basée sur les symptômes de l’état de stress post-traumatique en général et donc non spécifique à la périnatalité. Sept critères mesurent l’intrusion, 8 mesurent l’évitement. Le seuil diagnostic est défini pour un score au-dessus de 36 [42].

L’EPDS a été validée en version française. Chaque item est côté de 0 à 4. Le seuil diagnostic de la DPN est posé pour un score de 10. Ces échelles permettent de dépister les patientes à risque, mais également d’évaluer par un score l’impact psychique en post-partum. Elles sont utiles pour une ouverture au dialogue et servent également à orienter les patientes lorsque c’est nécessaire. Nous retrouvons dans la littérature différentes échelles peu utilisées, spécifiques de l’ESPT en périnatalité, cependant non valides en français. Récemment, Susan Ayers a développé une échelle spécifique (en cours de traduction par l’Inserm) : The City Birth Trauma Scale [43].

3.4 Prise en charge thérapeutique

Dans toutes les situations, l’écoute paraît incontournable. Il est important de concevoir, reconnaître et d’objectiver la situation qui a pu être traumatique. Revaloriser, rassurer, mettre des mots sur le ressenti des patientes conditionne le début d’une prise en charge. Si le diagnostic est posé par des professionnels de la santé mentale, les sages-femmes, actrices de première ligne orientent et sont le premier maillon de la prise en charge.

Il n’existe pas dans la littérature de traitement propre à l’ESPT en périnatalité. Cependant, il est nécessaire d’apporter aux patientes une approche thérapeutique globale et personnalisée. Il existe deux versants au traitement de ce trouble : la prise en charge psychiatrique de l’ESPT maternel et celle des troubles relationnels dyadiques et familiaux. 

3.4.1 Prise en charge de l’ESPT maternel 

Il existe différents types de thérapies : les thérapies psychodynamiques, les thérapies cognitivo-comportementales, l’hypnose médicale ou encore l’EMDR (Eye Movment Desensitization and Reprocessing). L’OMS a publié un guide d’intervention pour la prise en charge des affections liées au stress où ces thérapies sont recommandées [44, 45]. L’EMDR est une nouvelle technique par stimulation sensorielle (utilisation du mouvement des yeux) pour réduire les symptômes intrusifs de l’ESPT. En outre, des études récentes (étude Start) testent les jeux (Tetris, Candy Crush) comme traitement pour diminuer l’intrusion du traumatisme. Ce traitement serait à débuter dès six heures après l’évènement selon l’étude [46]. Néanmoins, cela reste expérimental et les recherches sont à poursuivre. 

En deuxième intention, il existe des traitements alternatifs proposés, sans bénéfice prouvé, mais qui semblent intéressants. Par exemple, nous pouvons évoquer la sophrologie, l’acupuncture ou encore la remédiation corpo-émotionnelle qui semblent avoir des effets bénéfiques selon les patientes. 

McKenzie-McHarg et al. étudient le potentiel thérapeutique de l’écriture. Effectivement, écrire et raconter sur papier l’évènement traumatique permettrait de diminuer les facteurs intrusifs d’ESPT [47]. Revivre le traumatisme, se focaliser sur une image, une émotion ou une sensation physique peut permettre à l’individu de diminuer les sensations d’intrusion. Si les symptômes s’avéraient devenir trop intenses ou devant un échec de la psychothérapie, un traitement psychotrope peut être mis en place par un psychiatre.

3.4.2 Prise en charge pluridisciplinaire des troubles relationnels dyadiques et familiaux

Paul-Claude Racamier, psychiatre, est l’un des précurseurs de l’hospitalisation mère-enfant afin d’allier l’un pour soigner l’autre. La prise en charge psychique de la patiente implique celle de son enfant et celle de toute la famille dans un service de psychiatrie périnatale. En effet, les thérapies mère-bébé avec une observation des interactions permettent d’évaluer la globalité du retentissement de l’ESPT. Le soutien à la parentalité est donc fondamental dans la prise en charge de l’ESPT.

Nous évoquons ici l’unité mobile de psychiatrie périnatale du centre hospitalier du Rouvray en Haute-Normandie. Elle est composée de psychiatres, d’une psychologue, d’une psychomotricienne et différents professionnels. Cette unité mobile permet une prise en charge pluridisciplinaire en consultation et à domicile des femmes en grande détresse psychologique. C’est donc une structure de qualité vers qui orienter les familles.

L’accompagnement de l’équipe, les mots utilisés, la culpabilité que les patientes peuvent ressentir sont des variables sur lesquelles nous pouvons agir afin de faciliter le vécu. Les réunions pluridisciplinaires (ou staff psychosocial) permettent de revenir sur ces situations ou de les anticiper afin d’améliorer la prise en charge ultérieure. Le débriefing après l’accouchement ne semble, cependant, pas diminuer les symptômes d’ESPT. Ce débriefing consiste en une rencontre entre la femme et un ou des professionnels de santé afin de revenir sur l’évènement, son déroulement et de permettre un espace d’échange [48].

Ces réunions pluridisciplinaires permettent également de mettre en place des protocoles personnalisés aux problématiques des patientes. Lorsqu’un traumatisme est connu de l’équipe, il peut nécessiter une prise en charge pluridisciplinaire avec des mesures de prévention. Par exemple, une prise en charge adaptée peut être proposée à une patiente ayant subi des violences sexuelles. Au cours de la grossesse, une équipe pluridisciplinaire peut prévenir la récurrence d’un traumatisme en limitant au maximum les examens gynécologiques (ou intrusifs) et les intervenants. Des professionnels référents seront attitrés afin de créer un lien de confiance. L’équipe sera d’autant plus attentive à anticiper les actes et le suivi de grossesse en donnant des explications détaillées. La voie d’accouchement (passage de la filière génitale pouvant réactiver le traumatisme) et une possible indication de césarienne peuvent également être évoquées. 

Conclusion

Si l’ESPT est lié à l’accouchement ou à la grossesse, il est capital de le repérer à tout moment afin d’apporter aux patientes une prise en charge qui pourrait diminuer les symptômes intrusifs. Cela implique une mise en œuvre du réseau de périnatalité et une communication de qualité entre les professionnels hospitaliers et ceux de ville. Il est important d’offrir aux patients des lieux d’écoute et de confiance. La sage-femme est un acteur majeur de prévention, de repérage et d’éducation pour les femmes en périnatalité.

Reste à améliorer la formation initiale et continue des professionnels de santé. Dans notre étude, les sages-femmes étaient demandeuses de formation clinique continue. Le Ciane suggère pour sa part l’initiation de revue de morbimortalité (RMM) « de vécu » des patientes [49].

En matière d’outils, une version française de la City Birth Trauma Scale – soit l’échelle du traumatisme lié à l’accouchement – vient d’être récemment validée (lire Recherche p. 14). 

La recherche sur l’ESPT périnatal est encore jeune. La littérature étudie peu le lien entre ESPT et migration par exemple. Pourtant, les femmes venues d’ailleurs ont souvent subi d’énormes traumatismes qu’elles évoquent peu et que les professionnels peinent à prendre en charge. Déracinées, ces femmes sont aujourd’hui dans tous nos services de périnatalité.

Enfin, les évènements traumatiques qui peuvent survenir en périnatalité peuvent aussi toucher les professionnels. Dans une étude suédoise, 15 % des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes ont déclaré avoir des symptômes d’ESPT après un évènement professionnel marquant. Si la prise en charge des femmes reste essentielle, il faut également protéger les professionnels.