RENTABILITÉ, ENTRE CONTRAINTES ET OPTIONS

Qu’elles le veuillent ou non, les sages-femmes libérales sont des cheffes d’entreprise. Si elles se préoccupent de la santé des femmes, elles réfléchissent aussi en termes financiers pour vivre de leur activité. Pour témoigner de leurs contraintes et des options dont elles disposent, sept sages-femmes aux profils différents se sont livrées, de façon anonyme mais sans tabou, au sujet de la rentabilité de leur cabinet. Tous les prénoms cités dans cet article sont donc fictifs.

Quels actes pratiquent-elles et comment ? Des raisons financières motivent-elles le choix des soins proposés ? Quel est leur chiffre d’affaires ? La réalité de chacune n’est pas représentative de toutes. Par exemple, aucune sage-femme en difficulté financière n’a répondu. Toutefois, les professionnelles interrogées laissent entrevoir la façon dont elles appréhendent leurs choix économiques. Toutes n’ont pas la même approche : certaines maîtrisent la gestion de leur cabinet quand d’autres ignorent les détails de leur comptabilité. Manuela, remplaçante, affirme d’ailleurs ne pas penser en termes de rentabilité. « Si l’on travaille correctement, nos revenus le sont aussi. Il y a une telle pénurie de professionnelles qu’il y a assez de travail pour toutes », estime la sage-femme, pourtant installée en zone surdotée. De son côté, Manon s’estime poussée à soupeser la rentabilité de certains actes chronophages, étant donné les charges à payer en parallèle.

Les frais sont nombreux, plus ou moins élevés selon le coût immobilier du cabinet. Ainsi, Laurence paye un loyer de 610 euros par mois au sein d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) de zone rurale, tandis que Manon verse chaque mois 1400 euros pour un cabinet situé en zone urbaine. Située dans une banlieue paupérisée d’une grande ville, Madeleine n’a que 600 euros de loyer. 

DÉGAGER UN SALAIRE

Les frais comprennent aussi la cotisation à l’Ordre, l’eau, l’électricité ou le gaz, les forfaits internet et téléphone, l’entretien et la réparation du local professionnel, l’achat et la location de matériel et de mobilier, les primes d’assurance liées à la profession, les frais de déplacement, les fournitures et consommables, la location du boîtier de télétransmission, les frais postaux et de documentation, de blanchisserie, de traitement des Dasri, l’adhésion à une association de gestion agréée (encore nécessaire pour éviter une majoration d’impôts sur le bénéfice), les frais de formation, les amortissements de matériel et les frais de repas dans le cadre de l’activité professionnelle. 

Ces charges peuvent être déduites du chiffre d’affaires pour le calcul des cotisations sociales et des impôts. Car les libérales doivent payer des cotisations à l’Urssaf et à la Caisse autonome de retraite (Carcdsf). En moyenne, ces charges et cotisations absorbent la moitié du chiffre d’affaires. Mais peu de sages-femmes se versent l’intégralité de leur bénéfice. Laurence paie donc 50 % de charges, garde environ 10 % de son chiffre d’affaires en fonds de roulement et se rémunère à hauteur de 40 % de son bénéfice. « Installée en zone sous-dotée en 2021, j’ai bénéficié du contrat d’aide à la première installation, explique-t-elle. J’ai reçu 14 500 euros par an d’aides les deux premières années et je recevrai ensuite 5000 euros sur trois ans. Je ne paie pour l’instant que les cotisations minimales de l’Urssaf, le calcul réel s’effectuant sur les deux premières années d’exercice. Je provisionne donc. » Anna, de son côté, a eu un enfant il y a un an et a pris un congé maternité. Elle s’attend à des rattrapages de l’Urssaf pour l’année en cours et précise : « Je garde aussi beaucoup de trésorerie au cas où mes appareils de monitoring ou de biofeedback tomberaient en panne. » Manon a fait le choix de se rémunérer à hauteur de la moitié de son bénéfice : « Je me verse 2000 euros mensuels et je conserve la même somme en trésorerie, car je projette d’acheter les murs de mon cabinet. » 

Les professionnelles font aussi des choix en raison de leur situation personnelle. Installée en 2021, Laurence doit travailler beaucoup pour lancer son activité, malgré des enfants en bas âge. Hasna a contracté un emprunt pour acheter son cabinet, sans savoir qu’elle divorcerait un an plus tard, héritant de la garde exclusive de ses enfants. Pour gagner davantage, elle s’est spécialisée en échographie. « Avant de me lancer, j’étais sans cesse à
découvert, entre l’emprunt de mon logement et celui du cabinet, raconte-t-elle. Mon choix a été clairement financier même si je pratiquais l’échographie pour les IVG. Désormais, je réalise entre 800 et 1000 euros par jour de chiffre d’affaires. Je conserve l’essentiel en trésorerie et ne me verse aucun revenu régulier. Je pioche en fonction de mes besoins. »

CONTRAINTES PERSONNELLES 

Anna, installée depuis 2014 au sein d’une MSP, a pour sa part choisi d’exercer à mi-temps pour s’occuper de ses deux enfants. « Je travaille trois jours par semaine et une sage-femme me remplace sur près d’une journée et demie, témoigne-t-elle. Elle me rétrocède 2800 euros par mois, ce qui équivaut à ce que je gagnais avant de réduire mon temps de travail. » Manuela, sans enfant, est remplaçante sur deux cabinets, dans des communes de 7000 et 32 000 habitants. Elle ne souhaite pas s’établir : « Mon compagnon est militaire et change souvent de poste, explique-t-elle. Cela me permet de le suivre, sans contrainte. » Installée depuis 2016, Malika a choisi de ne pas avoir de cabinet pour garder une grande liberté. Elle intervient au domicile des patientes. « Je travaille 7 jours sur 7 pendant 4 mois environ, dit-elle. En semaine, j’enchaine de 9 h à 20 h et je travaille quelques heures les week-ends, selon les besoins des femmes. Cela me permet de prendre environ deux mois de congés chaque année. » Elle rayonne autour de son domicile, une commune de 50 000 habitants située au sein d’une mégalopole.

Au-delà de leurs choix personnels, les libérales sont-elles en mesure de choisir les actes qu’elles pratiquent ? Anna, installée en MSP en zone rurale, pratique davantage les actes de gynécologie que les actes cotés en SF, car cela correspond à une demande. « Il n’y a aucun gynécologue dans le secteur proche et les généralistes de la MSP ne pratiquent pas, témoigne-t-elle. Je fais aussi beaucoup de retraits d’implants contraceptifs (payé 41,80 euros, NDLR), car les gynécologues qui les ont posés ne veulent pas les retirer. Parfois, nous sommes un peu les fourre-tout de ce que les autres professionnels ne veulent pas faire. » En revanche, Anna pratique peu les surveillances de monitoring à domicile, l’hôpital du secteur en prescrivant de moins en moins. Spécialisée en échographie, Hasna en vit très bien car elle n’a aucune concurrence dans son secteur. « Dans certaines zones, de nombreuses sages-femmes sont sur ce créneau et sont en difficulté », relate la sage-femme. 

Où qu’elles soient, les sages-femmes témoignent d’une demande de rééducation périnéale qui ne faiblit pas, malgré le texte du CNGOF de 2015 sur le post-partum, qui ne recommande la rééducation qu’aux femmes symptomatiques. Mais par manque d’intérêt intellectuel et financier, de nombreuses sages-femmes tentent de réduire la part de la rééducation périnéale dans leur activité. « Il est aberrant de nous imposer des actes de rééducation périnéale d’une durée de 30 minutes, tarifés à 21 euros, alors qu’en gynécologie, la consultation peut durer 20 minutes, avec une cotation à 25 euros », estime Laurence, qui consacre 20 % de son temps à la rééducation tout en souhaitant en faire moins. Pour sa part, Hasna, spécialisée en échographie, ne propose plus la rééducation
périnéale ni la préparation à la naissance. Elle a cherché une collaboratrice pour le faire à qui elle loue une partie de son local. 

Dans un objectif de rentabilité, certaines sages-femmes ont choisi de réduire la durée de leurs consultations. Si elle consacre 45 minutes en moyenne aux actes d’échographie, Hasna a réduit à 25 minutes le temps accordé à chaque rendez-vous de suivi gynécologique, orthogénique ou de grossesse. « Ces 25 minutes demandent un peu plus de concentration que les 30 minutes habituellement pratiquées, témoigne-t-elle. Et je fais en sorte d’être très ponctuelle. » Ainsi, en trois heures de consultation, elle peut voir 7 patientes au lieu de 6. 

LE TEMPS, C’EST DE L’ARGENT 

De son côté, Manon est passée à 20 minutes de consultation, pour le même type de suivi, recevant 3 femmes en 1 heure au lieu de 2. « Après avoir assuré des consultations en renfort à l’hôpital, j’ai appris à travailler vite avec des patientes que je ne connaissais pas, explique la sage-femme. Une première consultation pour la patiente est bien sûr plus longue et je reste flexible selon les femmes. Mais quand je les connais, je les cerne plus vite. Je n’hésite pas non plus à scinder les consultations de suivi de grossesse. Je préfère les revoir 2 fois en 15 jours ou 3 semaines plutôt qu’1 fois par mois. C’est aussi plus confortable pour elles, car elles se souviennent mieux de ce qu’elles souhaitent demander que si elles devaient attendre un mois pour me revoir. » 

Mais pour la plupart des sages-femmes, 30 minutes par femme restent un minimum. « Je comprends que des collègues passent à 20 minutes. Je sais aussi que cela peut être efficace, estime Laurence, jeune installée. Je le fais quand la patiente n’a pas envie de parler. Je m’adapte, mais j’aime rester disponible aux demandes des femmes. Nous sommes rémunérées pour les aspects médicaux de notre métier, mais nous sommes attendues par les femmes sur le versant psychosocial. Dommage qu’il ne soit pas rémunéré. »

Une majorité de professionnelles tentent aussi de réduire le volume des des surveillances mère-enfant à domicile. « Je n’accepte en suivi du post-partum à
domicile que les femmes que j’ai suivies en anténatal, raconte Anna. Avec le temps de transport, cela me prend environ 1 h 20, payée 46,20 euros (majorés de 25 euros en sortie précoce, NDLR). Je continue de le proposer, car c’est très important pour les femmes, mais je tente d’organiser mes tournées pour rentabiliser mon temps. » La plupart des sages-femmes interrogées adoptent ces mêmes stratégies. Manon, installée dans une grande agglomération où la circulation est stressante, va plus loin : « Quand je connais les femmes depuis l’anténatal, je leur demande de venir au cabinet pour les consultations de sortie de maternité. Pour les primipares, je fais la première consultation de suivi à domicile, puis je tente de les faire venir au cabinet. Cela me permet d’économiser le temps de transport, de recherche du parking et de l’adresse. Car si j’en fais 6 dans la journée en perdant 12 minutes à chaque fois, c’est une heure de perdue par jour. » 

Sur les réseaux sociaux, plusieurs sages-femmes ont témoigné adopter la même politique. Pourtant, seules les sorties de maternité réalisées à domicile peuvent être cotées. Manon se défend d’être mercantile : « Les sorties précoces sont quasiment payées autant qu’une surveillance de monitoring (46,20 euros versus 43,68 euros, NDLR), alors qu’on y passe trois fois plus de temps. On sait qu’on aide la femme mais cela use psychologiquement de voir pour quel tarif on le pratique. On ne devrait pas être amenée à dire que l’on passe trop de temps avec ses patientes, mais nous y sommes poussées. »

De fait, les soins à domicile sont chronophages pour les soignants libéraux. « La question revient très fréquemment, témoigne Mathilde Guest, directrice générale de l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Elle ne date pas de la hausse récente des prix du carburant. La difficulté est réelle depuis plusieurs années. » Déjà, en novembre 2021, l’UNPS estimait que les mesures prises par l’État pour compenser l’inflation n’étaient pas suffisantes. Pour l’UNPS, le maintien des soins à domicile passe par la revalorisation des indemnités kilométriques, mais aussi par celle des actes en eux-mêmes. « Pour favoriser les soins domiciliaires, des mesures fiscales peuvent être prises pour compenser les prix du carburant et de l’équipement, ajoute Mathilde Guest. Il peut s’agir d’aides directes ou d’exonérations. Des incitations à l’achat de véhicules électriques seraient pertinentes pour participer à la transition écologique. Enfin, il faut faciliter le stationnement des professionnels de santé, car le caducée n’est pas reconnu au niveau national et la réglementation dépend de chaque commune. »

Les syndicats de sages-femmes témoignent pour leur part recevoir de plus en plus de questions concernant les actes réalisables hors nomenclature ou les dépassements d’honoraires. « Certaines s’engagent sur le suivi du post-partum à domicile en demandant un forfait de 60 euros pour garantir leur disponibilité, hors nomenclature, quand d’autres s’engouffrent dans la brèche du coaching parental », rapporte Caroline Combot. Avec ses collègues du cabinet, Manon propose pour sa part des séances de préparation à la naissance, facturées 50 euros chacune, en plus du forfait de sept séances pris en charge par l’Assurance Maladie. « Nous proposons 17 thèmes de cours différents, témoigne-t-elle. En général, les femmes qui ont une mutuelle en prennent un de plus que ce qui leur est remboursé par la Sécurité sociale. »

Malika, qui exerce sans cabinet et ne pratique que des actes à domicile, est donc atypique. « Il y a peu de risque d’annulation de rendez-vous, car les femmes savent que je viens chez elles, dit-elle. Je les vois toutes plusieurs fois et parviens à nouer un lien avec elles. Cela me convient d’être sage-femme d’appoint pour mes collègues du secteur qui ne souhaitent pas faire de domicile. Nous nous adressons nos patientes car nos activités sont complémentaires. »

Pour bien gagner sa vie et pouvoir s’accorder 2 mois de congés par an, Malika a donc choisi de travailler plus de 60 heures par semaine en moyenne. Elle est disponible 7 jours sur 7, 10 mois par an, même si elle fait moins d’heures les samedis et dimanches. 

DES REVENUS CORRECTS ?

Avec un chiffre d’affaires de 110 000 euros en moyenne par an, elle se verse 3000 euros par mois. Bien que sans cabinet, ses charges correspondent aussi à près de 50 % de ses recettes. « À 30 ans, sans enfant, c’est correct et je suis satisfaite de mes revenus, estime-t-elle. Mais au vu du temps passé et de la responsabilité, il est vrai que ce n’est pas idéal. »

Conseillée par son comptable, Laurence travaille aussi beaucoup. « Je suis exonérée d’impôts pendant les cinq premières années de mon activité car je suis en zone de revitalisation rurale, détaille la sage-femme. Ce sont donc les années où il est le plus intéressant de travailler plus, pour sécuriser l’avenir. » Pour les sages-femmes interrogées, l’amplitude horaire quotidienne atteint souvent 11 à 12 heures. Certaines alternent grosses et petites journées de travail. Les temps hebdomadaires de travail
indiqués ne tiennent pas tous compte du temps dédié à la gestion du planning et des tâches administratives, ni des annulations de rendez-vous de dernière minute. La pratique semble accentuée par les services de réservation en ligne, où il
suffit de quelques clics pour prendre ou annuler des consultations.

Manuela, remplaçante, travaille 40 heures par semaine pour un chiffre d’affaires de 78 000 euros par an. Sans charges de cabinet, elle doit tout de même rétrocéder 30 % de ses gains aux sages-femmes qu’elle remplace. Elle se verse près de 3250 euros par mois en pratiquant tous les actes, sauf la préparation à la naissance et à la parentalité. Si elle ne conservait rien en trésorerie et prenait cinq semaines de congés par an, sa rémunération au taux horaire pourrait être estimée à 20 euros par heure. En se cantonnant aux visites et consultations à domicile, Malika gagne 36 euros de l’heure. Entre Laurence, qui démarre son activité, et Hasna, spécialisée en échographie, le taux horaire estimé varie de 12,30 euros à 37 euros. Il est de 21,90 euros pour Anna, à mi-temps (voir encadrés). 

Comme toutes conservent une part en trésorerie, ces taux horaires estimés, qui permettent des comparaisons, sont en réalité inférieurs. Les revenus moyens indiqués par les sages-femmes interrogées sont ainsi proches du revenu médian estimé par l’Agaps : autour de 2500 euros nets (lire p. 21). Si ce revenu est correct comparé au revenu médian des Français (1940 euros), les professionnelles estiment qu’il n’est pas tout à fait à la hauteur de leur niveau de compétences et de responsabilité.

■ Nour Richard-Guerroudj