Recommandations pour la pratique clinique – Interventions pendant la période périnatale – Collège national des sages-femmes de France – 2021

4. TEMPORALITÉ ET HIÉRARCHIE DES MESSAGES DE PRÉVENTION

La figure 3 résume les principaux temps de consultation et d’échange avant, pendant et après la grossesse. Ces différents temps ont été regroupés en quatre périodes distinctes : la période préconceptionnelle, le début (premier trimestre) et la fin (deuxième et troisième trimestres) de la grossesse et la période du post-partum (élargie aux mois suivant l’accouchement). La figure 4 propose une hiérarchisation des thèmes, en matière de priorité, sur les quatre périodes spécifiques évoquées plus haut (Accord d’experts).

5. COMMENT TRANSMETTRE LES MESSAGES DE PRÉVENTION

Les couples ont parfois des priorités éloignées de celles des professionnels et le temps de consultation est généralement très contraint, ce qui peut amener le professionnel à orienter fortement les échanges. Il est toutefois nécessaire de répondre aux questions des couples avant de pouvoir entamer la diffusion de messages de prévention, sans quoi les couples risquent de ne pas y être réceptifs. Si l’entretien prénatal précoce est un moment privilégié pour échanger avec les couples, il intervient souvent tard dans le suivi (après le premier trimestre). Pour certains sujets, il convient donc d’aménager un temps d’écoute au moment des consultations ou des soins, pour inciter les couples à poser leurs questions ou à faire part de leurs préoccupations, mais aussi pour favoriser le développement d’un lien de confiance. Une solution pour le praticien peut être de planifier la délivrance des messages sur plusieurs consultations (par exemple, avec une checklist dans le dossier), pour se laisser plus de souplesse dans les discussions et aborder un sujet lorsque l’interlocuteur est le plus réceptif.

Une attention particulière doit être portée sur la manière de poser les questions ayant trait à l’intime (Accord d’experts), comme avec les consommations de substances psychoactives, les questions se rapportant au psychoaffectif ou à certains antécédents de violence. Il conviendra d’aborder ces sujets une fois le lien de confiance établi avec la femme, en deuxième partie d’entretien ou une fois passé le premier contact. Aborder ces questions d’emblée dans l’anamnèse peut parfois risquer de bloquer, voire de heurter la femme. De même, il peut être intéressant de demander « l’autorisation » à la femme d’aborder un sujet intime, avant de poser directement la question (« Je vais devoir aborder certains sujets intimes vous concernant, m’autorisez-vous à vous poser des questions sur … ? »).

Enfin, la discussion devra rester bienveillante, en évitant tout jugement. À titre d’exemple, des travaux récents sur le tabac ont montré que les discours culpabilisants avaient des effets contre-productifs en matière de prévention [22]. Il est également nécessaire de tenir compte du niveau de précarité ou des habitudes culturelles des familles. Cela est particulièrement vrai dans le cadre de l’alimentation, où la consommation de fruits et légumes ou d’aliments de meilleure qualité peut être synonyme de surcoût ou d’identification socioculturelle [23]. La priorité sera alors de travailler sur des actions de prévention à « coût constant » pour les familles, et compréhensive des appartenances socioculturelles. Les écrans peuvent également être perçus comme un moyen d’apprentissage de la langue pour les enfants de familles non francophones, ou être difficilement contournables avec la fratrie ou dans le cas où toute la famille vit ou dort dans une même pièce. Au-delà de l’application de ces quelques conseils dérivés de la pratique de l’entretien motivationnel, des formations plus complètes peuvent être envisagées par les professionnels.

La production de supports d’entretien ou de questionnaires préformulés s’appuyant sur les textes de recommandations ne faisait pas partie des objectifs de ces RPC. Ces derniers pourront être développés par les collèges, sociétés ou autres associations professionnelles. Il est toutefois important de noter que certains outils d’information adaptée sont d’ores et déjà disponibles, comme les sites internet « Agir pour bébé » (https://www.agir-pour-bebe.fr/) ou « mpedia » (https://www.mpedia.fr/), qui couvrent une large partie des thématiques abordées dans ces RPC de manière vulgarisée. Le site « Agir pour bébé » a été développé par Santé publique France. Il existe également un certain nombre de grilles et questionnaires validés pouvant également être utilisés en routine pour du dépistage, à l’image de l’échelle d’Edimbourg (EPDS) pour le dépistage de la dépression du post-partum (Teissedre, 2004) ou l’ADBB pour l’évaluation du retrait relationnel du jeune enfant (https://www.echelle-adbb.fr/).

La notion d’incertitude est un élément caractéristique de la recherche épidémiologique, basée sur des probabilités. Cette notion est parfois difficile à expliquer aux familles, qui attendent souvent des réponses fermes et définitives. L’incertitude peut être liée à un manque de données scientifiques ou des données scientifiques discordantes. Il faut dans ce cas essayer de garder un discours mesuré, en expliquant l’absence de consensus scientifique. Le risque serait d’induire une rupture de confiance entre les familles et le praticien en cas de messages discordants dans le temps ou entre les professionnels sollicités, avec le risque de voir les familles s’informer auprès d’autres sources potentiellement moins fiables. L’incertitude peut également être liée à un manque de connaissances sur le sujet de la part du professionnel interrogé, ce qui est tout à fait normal compte tenu de la diversité des thématiques et de l’évolution rapide des connaissances scientifiques. Il ne faut pas hésiter à orienter les familles vers des sources d’information sûres et suffisamment vulgarisées. Le professionnel peut également proposer aux familles de se renseigner et de leur faire un retour dans un second temps, lors d’un contact ultérieur. Cette dernière approche est souhaitable lorsque le professionnel ne dispose pas de sources d’information fiables suffisamment vulgarisées à transmettre aux familles.

6. REMARQUES GÉNÉRALES

Compte tenu de la diversité des messages de prévention possibles, des choix ont été nécessaires pour privilégier les thématiques considérées par le groupe de travail comme étant les plus utiles pour les couples ou les plus complexes pour les professionnels. Certains thèmes n’ont donc pas été traités ici, comme celui de l’impact des ondes électromagnétiques de type radiofréquence (Wi-Fi, Bluetooth, ondes de téléphonie mobile, babyphones, micro-ondes, compteurs Linky), pour lesquelles le consensus scientifique actuel tend vers un risque absent ou limité pour la santé dans le cadre d’un usage domestique normal [24, 25].

La question de la prise de médicaments et de la vaccination pendant la période périnatale n’a pas été traitée dans ces RPC. Il paraît toutefois nécessaire de rappeler aux femmes de ne pas pratiquer l’automédication et de bien respecter les prescriptions médicales [26]. Concernant les vaccins, l’intérêt d’une vaccination conforme aux recommandations nationales doit être systématiquement rappelé, ainsi que l’innocuité des vaccins disponibles sur le marché [27]. Ces éléments doivent être considérés comme hautement prioritaires, quelle que soit la période du suivi.

La formation de petits groupes de femmes au cours du suivi de la grossesse (préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), activité physique, loisirs) permet de créer du lien social entre les participantes, favorisant le partage d’information, mais aussi la mise en place de système d’entraide. Cette stratégie de renforcement du lien social a également montré un intérêt dans le cadre de la prévention de la dépression du post-partum [28]. Cette stratégie pourrait présenter un intérêt tout particulier pour les femmes isolées ou vulnérables. Ces groupes existent déjà au travers des groupes de PNP en anténatal et pourraient être développés en post-partum avec des séances postnatales générales ou thématiques (ex. : portage, massage bébé). Des lieux d’accueil adaptés pour les parents et les jeunes enfants pourraient également être développés comme le propose le rapport sur les 1000 premiers jours de l’enfant [18].

À l’heure actuelle, la transmission d’informations entre les différents professionnels de santé intervenant autour de la femme enceinte reste très lacunaire, notamment entre le milieu libéral et hospitalier, ce qui représente une perte de chance pour les femmes enceintes et leurs enfants. La désignation d’un praticien (libéral ou hospitalier) référent pour la grossesse pourrait permettre de mieux centraliser les informations, pour assurer une information de l’ensemble des intervenants. Certains travaux en cours cherchent également à évaluer l’intérêt d’un dossier médical partagé entre le secteur libéral et hospitalier [29].

Sur les questions en lien avec les expositions chimiques (en particulier les chapitres 3, 4 et 5), le choix a été fait de raisonner en termes de sources d’exposition et non de composés chimiques. L’avantage est de pouvoir simplifier les messages et les actions de prévention pour les publics et de contrôler un nombre important d’expositions par des messages uniques. Cette approche a toutefois l’inconvénient de nécessiter une masse de connaissances plus importante : il ne suffit plus de connaître l’impact sanitaire d’une exposition, il faut également maîtriser les sources associées et estimer le niveau de risque associé à chaque source.

Le niveau de hiérarchie entre les messages de prévention est toujours délicat à formuler. Il est étroitement lié aux connaissances scientifiques et aux pratiques actuelles. Il devra parfois être adapté au contexte particulier des familles, afin de tenir compte de leur niveau de précarité ou de leur mode de vie. Il convient toutefois de rester vigilant au fossé parfois important pouvant exister entre le risque perçu et le risque réel, que ce soit chez le public ou chez les professionnels. Un travail de réflexion et de déconstruction sera parfois nécessaire, afin d’éviter les messages ou les actions non constructifs, voire inadaptés. Le cas des résidus de pesticides dans l’alimentation est un exemple emblématique : certaines stratégies visant à limiter les expositions (ex. : EWG’s « dirty dozens » [30]) pourraient avoir des effets contre-productifs dans la mesure où les bénéfices d’une consommation accrue de fruits et légumes l’emportent sur les risques liés à la consommation de produits contaminés [31]. Il convient donc de favoriser dès que possible les approches et raisonnements de type bénéfice-risque.

7. CONCLUSIONS

La période périnatale est une période clé d’opportunité pour le développement de l’enfant et de l’adulte en devenir, mais aussi pour la santé et le bien-être de la mère. Il est intéressant de noter que plus la prévention des MNT est faite tôt, plus le risque de présenter ces maladies au cours de la vie semble diminuer [6]. Les principales difficultés rencontrées par les professionnels sont liées à la quantité importante de thématiques à couvrir et le manque de temps pour le faire. Cela implique de maintenir à jour un socle minimum de connaissances théoriques et d’avoir une idée assez précise de l’importance relative des différents sujets. Les argumentaires et les recommandations présentés dans ce texte court et dans les différents textes longs visent à soutenir les professionnels dans leur exercice en répondant à ces problématiques. Au-delà des messages en eux-mêmes, la temporalité et la manière de dispenser ces messages ont une place importante dans l’acceptation et l’assimilation de ces derniers. Il est également primordial pour le professionnel de santé de s’ajuster à la femme et au couple ainsi qu’à leurs préoccupations afin de répondre au mieux à chaque situation.

Remerciements :

Ces recommandations ont été produites sous l’égide du Collège national des sages-femmes de France, en partenariat avec la Société française de pédiatrie ambulatoire, le Collège de médecine générale, et le Collectif interassociatif autour de la naissance. Nous remercions Thierry Cardoso et Nathalie Houzelle (Santé publique France) pour leur participation aux échanges et leurs relectures attentives. Merci à Clara Liparelli et Marie-Cécile Moulinier pour leur assistance éditoriale, ainsi qu’à Bruno Enderlin pour son assistance infographique. Charte graphique : Rémy Tricot.

Les auteurs remercient également l’ensemble du groupe de lecture ayant participé à la validation des textes (liste des relecteurs par ordre alphabétique) : Dre Sophie Alexander, gynécologue, Bruxelles ; Mme Élodie Badin, sage-femme, Rhône-Alpes ; Pr Robert Barouki, biochimiste, Paris ; Mme Anne Battut, sage-femme, Paris ; Mme Karine Baumlin, sage-femme, Lamorlaye ; Dr Antoine Bedu, pédiatre néonatologue, Limoges ; Mme Nathalie Bénet-Bozzetto, sage-femme, Bastia ; Mme Sarah Benjilany, sage-femme et psychologue, Enghien ; Dre Martine Bonnin, anesthésiste réanimateur, Clermont-Ferrand ; Dre Emmanuelle Bosdure, pédiatre, Marseille ; Dre Paméla Bouchet, gynécologue-obstétricienne, Clermont-Ferrand ; Mme Véronique Bouffard, sage-femme, Porto-Vecchio ; Dre Sophie Breinig, pédiatre, Toulouse ; Dre Violaine Bresson, pédiatre, Marseille ; Dre Aude Buil, psychomotricienne, Boulogne-Billancourt ; Dre Sarah Bydlowski, psychiatre, Paris ; Dre Fabienne Cahn-Sellem, pédiatre, Puteaux ; Mme Linda Calero, sage-femme, Rennes ; Dre Anne Chantry, sage-femme, Paris ; Dre Marie Aline Charles, chercheur, Villejuif ; Mme Christine Chautemps, sage-femme, Grenoble ; Dre Anne Chevé, pédiatre, Brest ; Dre Sarah Coscas, psychiatre addictologue, Paris ; Pr Damien Cuny, pharmacien, Lille ; Mme Magalie David, sage-femme, Saint-Maurice-de-Beynost ; Dre Amélie Delabaere, gynécologue-obstétricienne, Clermont-Ferrand ; Dre Véronique Desvignes, pédiatre, Clermont-Ferrand ; Mme Lara Donnay, sage-femme, Lyon ; Mme Eva Doux, sage-femme, Bordeaux ; Mme Mathilde Dubost-Sigoure, sage-femme, Clermont-Ferrand ; Pre Martine Duclos, endocrinologue, physiologiste et médecin du sport, CHU de Clermont-Ferrand ; Dre Corinne Dupont, sage-femme, Lyon ; Pr Bruno Falissard, pédopsychiatre, Paris ; Pre Laurence Foix-L’Hélias, pédiatre, Paris ; Mme Fabienne Galley-Raulin, sage-femme, Verdun ; Pr Denis Gallot, obstétricien, Clermont-Ferrand ; M. Adrien Gantois, sage-femme, Le Pré-Saint-Gervais ; Pre Géraldine Gascoin, pédiatre, Angers ; Dr Laurent Gaucher, sage-femme, Lyon et Genève ; Pr Pascal Gaucherand, gynécologue-obstétricien, Lyon ; Dre Armelle Grangé-Cabane, médecin généraliste, Paris ; Mme Maryse Gueriau, sage-femme, Belfort ; Mme Sophie Guillaume, sage-femme, Paris ; Dre Sylvie Hubinois, pédiatre, Saint-Germain-en-Laye ; Dr Serge Ilunga, pédiatre, Nîmes ; Mme Stéphanie Johnsons-Epivent, sage-femme, Mantes-la-Jolie ; Pre Elsa Kermorvant, pédiatre, Paris ; Mme Myriam Kheniche, sage-femme, Avignon ; Dre Béatrice Kugener, pédiatre, Lyon ; Dre Linda Lassel, gynécologue-obstétricienne, Rennes ; Dre Maela Le Lous, gynécologue-obstétricienne, Rennes ; Mme Sophie Legouais-Lenglemetz, sage-femme, Pertuis ; Mme Florence Lemaire, sage-femme, Paris ; Mme Dominique Licaud, sage-femme, Angoulême ; Dre Noëlla Lodé, pédiatre, Paris ; Dre Christine Magendie, pédiatre, Huningue ; Mme Marie Mathieu, sage-femme, Rennes ; Mme Émeline Mauxion, sage-femme, Lyon ; Dre Évelyne Mazurier, pédiatre, Montpellier ; M. Pierre-Antoine Migeon, sage-femme, Lyon ; Mme Sandrine Millones, sage-femme, Albi ; Dre Isabelle Monier, sage-femme, Paris ; Dr Romain Morgant, médecin généraliste, Ploemeur ; Dr Matthieu Muller, gynécologue-obstétricien, Morlaix ; Dre Meïssa Nekaa, addictologue, La Réunion ; Pr. Hugues Patural, pédiatre, Saint-Etienne ; Mme Sabine Paysant, sage-femme, Le Cateau-Cambrésis ; Pr Jean-Charles Picaud, pédiatre, Lyon ; Mme Catherine Plesse, sage-femme, Rennes ; Mme Claire Poisson, sage-femme, Calvados ; Dre Ingele Roelens, sage-femme, Saint-Germain-en-Laye ; Dre Anne Rousseau, sage-femme, Saint-Quentin-en-Yvelines ; Pre Valérie Sautou, pharmacienne, Clermont-Ferrand ; Dre Priscille Sauvegrain, sage-femme, Paris ; Dre Clémence Schantz, sage-femme, Paris ; Dr Yann Sellier, sage-femme, Paris ; Dre Laure Simon, pédiatre néonatologue, Nantes ; Mme Agnès Simon, sage-femme, Paris ; Mme Véronique Tessier, sage-femme, Paris ; Mme Frédérique Teurnier, sage-femme, Paris ; Pr Pierre Tourneux, pédiatre, Amiens ; Dre Françoise Vendittelli, gynécologue-obstétricienne, Clermont-Ferrand ; Mme Michèle Zanardi-Braillon, sage-femme, Reims ; Dre Elodie Zana-Taïeb, pédiatre néonatologue, Paris ; Dre Claire Zores, pédiatre, Strasbourg.

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