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« Nous avons quinze ans de retard sur le déclenchement en ambulatoire », affirme Patrick Rozenberg, chef du service de gynécologie-obstétrique de l’Hôpital américain à Paris. Le déclenchement étant une intervention médicale, il a longtemps été jugé nécessaire de le réaliser à l’hôpital. C’est ce que préconisent toujours les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2009. Mais alors que les taux augmentent, en partie depuis l’étude Arrive de William Grobmann, l’institution se préoccupe du poids organisationnel et financier des déclenchements (voir p. 22-25). L’ambulatoire est alors présenté comme une option avantageuse. Il s’agit de proposer à des femmes de rentrer chez elles une fois la maturation cervicale initiée à l’hôpital et après une surveillance fœtale de quelques heures. Quelques pays en ont l’expérience, à des échelles inconnues. EXPÉRIENCES ÉTRANGÈRES Au Danemark, le protocole de l’hôpital universitaire Aarhus a été testé depuis 2013. Il est utilisé en intrahospitalier comme en ambulatoire, étant alors réservé aux grossesses uniques sans complication à partir de 41 SA. Il consiste à administrer une première dose de misoprostol oral à 25 µg à l’hôpital, puis la patiente rentre chez elle et prend jusqu’à 5 comprimés en 24 heures, à raison de 1 toutes les 2 heures le premier jour. Le « protocole Aarhus » prévoit une évaluation à l’hôpital à J2 puis à J3, avec une prise maximale de 8 doses à J2 et de 3 doses à J3. En 2016, Rikke Helmig a mené un audit de ce protocole auprès de 976 femmes, dont 70 % ont été déclenchées en mode ambulatoire. Sa conclusion, publiée en 2020 dans Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia, reconnait que la faiblesse de l’effectif ne permet pas de statuer sur la sécurité du procédé.  En République tchèque, un essai a randomisé 339 -patientes pour tester la méthode du dilatateur cervical osmotique hygroscopique (Dilapan®) en intrahospitalier et en ambulatoire. L’unique but […]

« Nul ne maîtrise la question de la maturation cervicale », résume Olivier Morel, du CHU de Nancy. De fait, les pratiques sont hétérogènes. En 2019, l’étude Medip, de l’unité Epopé de l’Inserm, a dressé l’état des lieux sur l’année 2015. Si la majorité des déclenchements se déroulaient alors sur col favorable, sous perfusion d’oxytocine, les prostaglandines vaginales (gel et Propess®) étaient largement utilisées, devant le ballonnet, en cas de col défavorable. Depuis le ballonnet a gagné du terrain et l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un traitement oral à base de misoprostol a changé la donne. L’ARRIVÉE DU MISOPROSTOL ORAL L’année 2018 a en effet marqué un tournant. En mars, le Cytotec® est retiré de la vente. Ce traitement à base de misoprostol à 200 µg n’avait pas d’AMM dans l’indication de déclenchement. Certains établissements l’employaient, reconditionné ou non par la pharmacie centrale, par voie vaginale. Puis, en mai 2018, -l’Angusta®, comprimé oral de misoprostol à 25 µg, obtient une AMM pour le déclenchement à la faveur d’une procédure de reconnaissance mutuelle européenne, qui veut qu’un médicament autorisé par certains pays le soit dans toute l’Europe. Pour la Haute Autorité de santé, l’Angusta® a sa place dans le déclenchement sur col défavorable, « uniquement en cas de situation médicalement justifiée, lorsque les autres moyens de déclenchement (…) ne sont pas disponibles ». Depuis, l’Enquête nationale périnatale de 2021 donne un aperçu des changements de pratiques. Au total, 69 % des déclenchements ont nécessité une maturation cervicale. La dinoprostone vaginale semble en perte de vitesse, utilisée encore dans 48,7 % des cas. Le recours au ballonnet est plus fréquent, concernant 23,9 % des cas, tandis que l’usage de l’Angusta® est en progression, employé dans 17,2 % des déclenchements. Enfin, le gel de prostaglandine est utilisé dans 9,7 % des cas. Comment les équipes choisissent-elles ? « Les méta-analyses de la Cochrane, regroupant […]

Préfacé par Philippe Cornet, professeur de médecine et docteur en sociologie à l’Université de la Sorbonne, l’essai de Claudine Schalck et Raymonde Gagnon dissèque l’étude French Arrive pour, en réalité, dénoncer plus largement la politique du déclenchement à 39 SA de femmes en bonne santé. Pour les autrices, cette pratique, déjà répandue aux États-Unis et qui débute en France, fait du corps féminin un objet défaillant et à risque, une fois de plus dans l’histoire médicale.  Laissant la critique méthodologique de côté, elles ont choisi l’approche interactionniste en psychologie du travail pour analyser ce qui est à l’œuvre lors d’un accouchement entre les acteurs, femmes et soignants, et dans une recherche comme French Arrive. Cette approche tente d’éclairer la dimension subjective des comportements pour comprendre « ce qui profite vraiment à chacun ». « En psychologie du travail, nous prenons toujours un matériel actuel, et non du passé, explique Claudine Schalck. Or French Arrive est une étude toujours en cours. » Les deux sages-femmes rappellent qu’un accouchement implique une coactivité de soins entre soignants et soignés. La subjectivité est impliquée et le soin et la santé ne sont pas « réductibles à une simple logique médicale ». « Or les seules activités qui ne comptent pas sont celles des femmes, parce que ces activités ne sont pas définies comme un travail », dénonce Claudine Schalck. Au final, le dispositif de recherche, même s’il interroge une pratique, « vient dire aux femmes où, quand et comment elles doivent accoucher ». Sans surprise, l’essai des deux sages-femmes et surtout sa mise en exergue dans un éditorial de Richard Horton dans le Lancet du 3 décembre 2022 ont indigné les investigateurs de l’étude French Arrive, qui ont demandé et obtenu un droit de réponse dans le Lancet. DROITS DE RÉPONSE « Contrairement aux accusations portées contre nous, nous sommes préoccupés par la mise en œuvre d’une […]