Au fil des décennies, les alertes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) se ressemblent : l’épidémie de césarienne se poursuit partout dans le monde. Silencieuse, elle est pourtant majeure. Près de 21 % des naissances vivantes se sont déroulées par césarienne dans le monde en 2018, dernière année retenue par l’OMS. Si les tendances actuelles se maintiennent, le taux mondial avoisinera 30 % en 2030, horizon fixé par les Nations Unies dès 2015 pour atteindre les objectifs de développement durable. Dans de nombreux pays, et notamment dans l’est de l’Asie, la césarienne sera le mode d’accouchement dominant. Ces données effarantes proviennent d’une étude prospective publiée en juin 2021 dans le British Medical Journal Global Health.
Coordonnée par Ana Pilar Betran, chercheuse en santé sexuelle et reproductive au sein de plusieurs instances de l’OMS, l’étude s’est attachée à produire des données sur les taux de césarienne dans le monde de 2010 à 2018 et à estimer les taux attendus en 2030 aux niveaux régional et sous-régional.
Les chercheurs n’ont retenu que les pays pour lesquels des données fiables étaient disponibles entre 2010 et 2018 afin de produire des estimations actualisées, tous les pays ne disposant pas d’enquête nationale permettant de suivre le taux de césarienne annuel en routine. La méthodologie, complexe et rigoureuse, tend à sous-estimer les taux plutôt qu’à les surestimer. Au total, les données de 154 pays, représentant 94,5 % des naissances vivantes dans le monde, ont été analysées.
ÉTAT DES LIEUX EN 2018
Les chercheurs soulignent d’abord que bien des pays connaissent un « double fardeau », avec des difficultés à assurer une césarienne aux femmes qui en ont besoin ou à le faire dans des conditions sûres. C’est le cas notamment en Afrique subsaharienne. Dans ces situations, les taux faibles de césarienne impliquent des risques de mortalité et morbidité maternelle et périnatale majorés. De l’autre côté, des taux élevés suggèrent un recours inutile à la césarienne, réalisée sans indication médicale. Là aussi, ce n’est pas sans risque pour les femmes et les nouveau-nés, sans compter le gaspillage de ressources humaines et financières.
Dans certains pays, les trois phénomènes se conjuguent en même temps, et les chercheurs parlent alors de « triple fardeau ». Ainsi, certaines fractions de la population n’ont pas accès à la césarienne ou dans des conditions peu sûres alors qu’en parallèle le recours à la césarienne est excessif concernant d’autres fractions de cette même population. Les auteurs citent par exemple la Chine, où, après une forte augmentation dans les régions urbaines entre les années 1990 et 2000, le taux y a depuis été réduit, tandis que le taux de césarienne continue d’augmenter dans les régions rurales.
En 2018, dans les pays les moins développés, le taux de césarienne atteint 8,2 %, suggérant des problèmes d’offre et d’accès aux soins. Dans les pays en développement, le taux moyen de césarienne est de 24,2 % tandis qu’il atteint 27,2 % dans les pays développés. Les taux les plus élevés sont rapportés en Amérique latine et dans les Caraïbes, avec une moyenne de 42,8 %. Mais ces chiffres cachent de grandes disparités. En République dominicaine, pays où le taux de césarienne est le plus élevé au monde, 58,1 % des naissances ont lieu au bloc obstétrical, tandis qu’en Haïti, seuls 5,4 % des accouchements ont eu lieu sous césarienne. En Europe, la Roumanie a le taux le plus élevé (46,9 %) alors que les Pays-Bas conservent le plus bas du continent (14,9 %).
Au total, après la République dominicaine, les quatre pays ayant les taux les plus élevés sont le Brésil (55,7 %), Chypre (55,3 %), l’Égypte (51,8 %) et la Turquie (50,8 %). Les cinq pays avec les taux les plus bas sont le Tchad et le Niger (1,4 %), l’Éthiopie (1,9 %), Madagascar (2 %) et le Cameroun (2,4 %).
40 ANS D’AUGMENTATION
En moyenne, le taux de césarienne a augmenté de 19 % entre 1990 et 2018 dans le monde, en particulier durant la période 2000-2010. L’augmentation la plus importante concerne les pays en développement (22,9 points de pourcentage). Les pays les moins développés ont connu l’augmentation la plus basse (8,6 points de pourcentage). L’est et l’ouest de l’Asie, de même que l’Afrique du Nord ont enregistré les plus fortes augmentations. Seule
l’Amérique du Nord a réduit son taux de césarienne sur la période.
En quarante ans, la Turquie, l’Andorre et l’Égypte ont connu une hausse de plus de 50 points de pourcentage de leur taux de césarienne. Cela signifie que ce dernier a été multiplié par plus de 6. En Chine, en République dominicaine, en Roumanie, à l’île Maurice, en Géorgie et au Paraguay, les taux ont été multipliés par 5 sur la même période.
Concernant les évolutions à venir jusqu’en 2030, le taux mondial passerait de 21 % en 2018 à 28,5 % en 2030. Les projections tablent sur un taux de césarienne de 48,1 % en Afrique du Nord, contre un taux de 7,1 % en Afrique subsaharienne dans huit ans. Cette évolution à deux vitesses doit amener les pays du Maghreb à améliorer la qualité des soins, tandis que la priorité doit être donnée au financement des systèmes de santé dans les pays d’Afrique subsaharienne, selon les chercheurs.
Deux régions d’Asie dépasseront le seuil marquant de 50 % : l’Est (63,4 %) et l’Ouest (50,2 %). En revanche, les pays d’Asie centrale ne connaitraient qu’un taux de 13,3 %. Le taux, déjà élevé actuellement, devrait atteindre 54,3 % en Amérique latine et dans les Caraïbes. Dans le sud de l’Europe, il atteindrait 47 %. En Australie et en Nouvelle-Zélande, les chercheurs parient sur une poursuite de l’augmentation du taux de césarienne qui s’établirait à 45 % en 2030. Les données se stabiliseraient en Amérique du Nord et dans le nord de l’Europe, avec un taux atteignant respectivement 33,8 % et 27,6 %.
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NÉCESSAIRES ÉVALUATIONS
Devant ces projections alarmantes, les chercheurs remarquent que la césarienne est déjà le mode d’accouchement le plus fréquent dans certains pays et soulignent la nécessité de mieux en comprendre les impacts. « Durant la prochaine décennie, la priorité devrait être d’acquérir une compréhension complète des effets à long terme sur les femmes, les enfants et la civilisation elle-même », ajoutent-ils.
L’OMS plébiscite d’abord la classification de Robson pour évaluer les décisions cliniques et agir pour réduire les taux. Cet outil permet notamment d’identifier des inégalités et variations dans la qualité des soins au sein d’un même pays.
AGIR SUR TOUS LES FACTEURS
L’OMS invite aussi à agir sur les facteurs non cliniques qui influencent le recours à la césarienne. « L’évidence plaide en faveur d’un accouchement non médicalisé et, lorsque cela est possible, un minimum d’interférence dans le processus physiologique de la naissance est préférable », insistent les auteurs. En 2018, l’OMS a publié des recommandations tenant compte des opinions, peurs et croyance des femmes et des professionnels de santé au sujet de la césarienne. Elles prennent aussi acte des dynamiques complexes et des freins inhérents aux systèmes et organisations des soins.
Ainsi, l’OMS recommande des interventions éducatives destinées à limiter le stress et la peur de la douleur des patientes et une information correcte durant le processus de décision sur le mode d’accouchement. Du côté des professionnels, s’appuyer sur des recommandations, des audits et des retours d’expérience rapides permet aussi une prise de conscience. Dans les établissements ayant les ressources nécessaires, un second avis doit être requis en cas de décision de césarienne. Un modèle d’organisation sage-femme/obstétricien, avec les sages-femmes en première ligne, est aussi de nature à diminuer le taux de césarienne. Enfin, côté finances, établir des tarifs comparables entre accouchement par voie basse et par césarienne permettrait d’éviter les césariennes à but lucratif. Des études et évaluations locales préalables doivent permettre d’identifier la faisabilité et la pertinence de ces recommandations. On le voit, agir sur les déterminants de la césarienne demeure un véritable défi au niveau mondial.
■ Nour Richard-Guerroudj
Sources :
- Betran AP, Ye J, Moller A-B, et al. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional estimates. BMJ Global Health, 2021; 6:e005671. doi:10.1136/bmjgh-2021-005671
- WHO. The Robson Classification : Implementation Manual. 30 novembre 2017
- WHO. WHO recommendations on non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections. 11 octobre 2018
