Accompagner les patientes dans leur globalité, quelles que soient leurs vulnérabilités : telle est la motivation partagée par les sages-femmes qui ont décidé de rejoindre une équipe de liaison et de soins en addictologie, ou Elsa. Tabac, alcool, sucre, opiacés, cannabis, héroïne, cocaïne… Toutes les addictions y sont traitées, quand il ne s’agit pas de poly-consommations.
RARES SAGES-FEMMES
Créées en 1996, les Elsa ont trois missions. Elles sont d’abord destinées à appuyer les équipes soignantes. Elles assurent aussi la coordination des parcours de soins. Enfin, elles ont une mission de formation et de conseil auprès des soignants. La France compte plus de 250 Elsa à ce jour.
En janvier 2001, la Fédération Addiction et Elsa France ont recommandé que toute Elsa intervenant en maternité de type 2 ou 3 compte une sage-femme et que toutes les maternités de type 1 disposent d’une sage-femme référente formée en tabacologie. Cette recommandation a été soutenue par la Direction générale de la santé et par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives. Mais elle est loin d’être suivie. Selon les dernières données d’Elsa France et de la Fédération Addiction, la France ne comptait que 11 sages-femmes en Elsa pour 498 maternités en 2019. Et la plupart exercent à temps partiel. Depuis 2019, Corinne Revel partage son poste entre un mi-temps à l’Elsa du centre hospitalier de Bayonne et une activité de sage-femme à la maternité de type 3. Karine Frédéric est dans la même situation au centre hospitalier de Limoges depuis 2020. Au sein du groupement hospitalier de territoire Littoral Atlantique, Aurélie Debaecker n’exerce jusqu’ici qu’à 40 % en Elsa et 20 % en tabacologie en tant que contractuelle depuis 2019, mais doit passer à plein temps grâce à un financement de l’ARS. En Dordogne, l’Elsa où exerce Isabelle Vidal est départementale et couvre les maternités de Périgueux, Sarlat et Bergerac. « Un cinquième de mon temps de travail est dédié à des consultations de tabacologie à la maternité de Périgueux, hors Elsa, explique la sage-femme. Le reste est réservé à l’addictologie au sein de l’Elsa, avec des consultations avancées en maternité. Je n’interviens à Bergerac que pour des dossiers complexes, car une sage-femme présente sur place est aussi formée. »
Travailler en Elsa implique que la plupart des sages-femmes soient rattachées au pôle de psychiatrie de l’hôpital, avec un poste financé sur des fonds de missions d’intérêt général (MIG), ou mises à disposition par la maternité.
ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
Avant de rejoindre l’Elsa, les sages-femmes ont obtenu le diplôme universitaire Parentalité et Addiction du Groupe d’étude Grossesse et Addictions (Gega), de Montpellier. « Travailler en Elsa nous amène à travailler au sein d’une équipe pluridisciplinaire, composée d’addictologues de différentes professions », témoigne Laurence Avérous, sage-femme à l’Elsa du centre hospitalier de Pau depuis 2017. Plus ou moins étoffées selon les hôpitaux, les équipes d’Elsa sont dirigées par un psychiatre et comptent souvent plusieurs médecins. Infirmières et psychologues complètent l’équipe, de même qu’une assistante sociale dans la plupart des cas et une secrétaire, à temps plein ou temps partiel. À Pau, l’équipe dispose aussi d’un éducateur spécialisé.
Le quotidien des sages-femmes varie selon la répartition des tâches au sein de l’équipe. « En tant que membre de l’Elsa, je suis amenée à intervenir en dehors de la maternité, en cardiologie ou aux urgences, pour accompagner des hommes ou des femmes souffrant d’addiction », témoigne Laurence Avérous. À La Rochelle également, Aurélie Debaecker est amenée à intervenir auprès d’un public large. « Tout dépend des urgences du matin et de la disponibilité des membres de l’équipe », indique la sage-femme. Mais les sages-femmes sont en priorité dédiées aux femmes en âge de procréer, aux femmes enceintes et aux couples en attente d’un enfant.
Dans les deux maternités des hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), l’Elsa où exerce Marielle Wackermann depuis 2016 est dédiée à la périnatalité.
UN QUOTIDIEN LOURD
À La Rochelle, Aurélie Debaecker ne s’occupe pas des patientes fumeuses dont la grossesse est physiologique. Ce sont les tabacologues qui les rencontrent. « Je m’occupe des femmes, y compris fumeuses, lorsqu’une pathologie est décelée ou des vulnérabilités psychosociales, explique Aurélie Debaecker. Notre première mission est de proposer une consultation d’évaluation avec les femmes qui nous sont adressées. Puis nous accompagnons les femmes enceintes pendant leur grossesse et jusqu’à la sortie de la maternité en général. Ensuite, nous les orientons vers des consultations de longue durée au besoin. » Isabelle Vidal précise : « Lorsqu’une patiente a déjà un suivi en addictologie avant de nous être adressée, nous servons uniquement de facilitatrices. Nous organisons les rendez-vous avec le pédiatre en amont de l’accouchement par exemple, tout en collaborant avec son référent en addictologie. Mais souvent, les femmes ont des parcours de soins discontinus et il faut reprendre tout du début en lien avec la PMI, l’assistante sociale et parfois avec des médecins d’autres spécialités si elles souffrent d’atteintes somatiques. »
Les sages-femmes d’Elsa partagent leur temps entre les staffs de l’Elsa et de la maternité, les permanences de consultation, la coordination des soins et leurs missions de formation. Les situations rencontrées sont souvent complexes. « J’ai pris en charge une patiente pour un sevrage tabagique, cite par exemple Aurélie Debaecker. J’apprends alors qu’elle a eu deux alcoolisations à risque à 17 SA. Avec son accord, j’ai organisé un rendez-vous d’échographie et une liaison avec la PMI. Souvent, il faut aussi faire le lien avec les médecins traitants : quand une femme est sous traitement substitutif, ils ont tendance à baisser le dosage ou à stopper le traitement. Or ce n’est pas le moment de le faire. » Le travail de coordination s’organise aussi avec un centre de consultation spécialisé, un centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa), un centre d’hébergement
et de réinsertion sociale (CHRS) ou encore une mission locale, selon les cas de figure.
REPÉRAGES COMPLEXES
Les patientes sont adressées à l’Elsa soit par des médecins généralistes ou sages-femmes libérales de ville, la PMI ou encore les services des maternités. « Je pensais que le fait d’avoir travaillé à la maternité faciliterait les adressages, témoigne Laurence Avérous, de l’Elsa de Pau, dont le bureau est situé dans un autre bâtiment que la maternité. Mais il a fallu deux années pour que cela se mette en place. Les sages-femmes de la maternité fixent un rendez-vous à la dame pour que je la rappelle ou m’appellent directement, toujours avec l’accord de la patiente. Les médecins se contentent de donner la carte de l’Elsa. J’ai obtenu deux créneaux de consultations spécialisées en maternité et je participe chaque jour au staff du matin, de même qu’au staff hebdomadaire concernant les grossesses pathologiques, en plus du staff mensuel avec la PMI. Au total, je rencontre environ 200 femmes par an et j’en suis près de la moitié jusqu’à leur accouchement. »
À Bayonne, où la maternité dispose d’une équipe pluridisciplinaire « addiction et périnatalité » composée d’un obstétricien, d’un pédiatre, d’une psychomotricienne et d’un échographiste formés, l’adressage est facilité pour Corinne Revel. Et l’Elsa est situé au sein même de la maternité. Pour Marielle Wackermann, de l’Elsa des HUS de Strasbourg, le fait d’être une « ancienne » de la maternité favorise les adressages. Mais surtout, elle enseigne au sein de l’école de sages-femmes : les futures recrues de la maternité l’identifient bien ainsi.
Mais partout, le repérage des femmes malades d’addiction laisse à désirer. « Statistiquement, par rapport au nombre d’accouchements qu’accueille la maternité, nous savons que les femmes souffrant d’addiction sont plus nombreuses que celles qui nous sont adressées, témoigne Karine Frédéric, de l’Elsa de Limoges. Les polyconsommations de substances sont repérées, tout comme les femmes qui sortent beaucoup pour aller fumer. Les autres passent plus inaperçues. » Entre le nombre important de sages-femmes alternant les gardes, leur charge de travail, le turnover au sein des équipes, les sages-femmes d’Elsa ne connaissent pas toutes leurs collègues de maternité. Dans ces conditions, la culture de l’addictologie, faite d’absence de jugement et de stigmatisation des patientes, est ardue à transmettre.
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CULTURE DE L’ADDICTION
« Quand une femme enceinte souffre d’addiction, les soignants ont vite tendance à lui coller une étiquette de “cas soc“ et à s’interroger pour faire une information préoccupante ou placer l’enfant, témoigne Isabelle Vidal, de l’Elsa de Dordogne. Notre rôle est d’amener nos collègues à voir les choses autrement. Les décisions sont prises ensuite de façon collégiale ».
Les situations complexes sont perçues comme une source de problèmes en maternité. « L’addiction devrait être considérée comme une maladie, au même titre que l’hypertension, estime pourtant Laurence Avérous. Les femmes ont perdu le contrôle de leur consommation. Sur 10 femmes que je rencontre, 7 ont un traumatisme qu’elles charrient comme un boulet à la cheville. Les maltraitances dans l’enfance, viol, inceste ou antécédents de violences sont nombreux dans notre patientèle, quelles que soient les catégories socioprofessionnelles. » Outre la fréquence des psychotraumatismes, les cas de comorbidités psychiatriques sont aussi importants. « Quand on connaît leur parcours de vie, on se demande comment elles tiennent encore debout, témoigne Isabelle Vidal. Avant de tomber dans l’addiction, la société ne les a pas protégées. »
L’addiction n’est souvent en effet qu’une tentative d’automédication pour anesthésier la souffrance, parvenir à dormir et oublier. « Excepté pour les femmes accros au tabac, on retrouve toujours ce type d’antécédents traumatiques dans les addictions, explique Aurélie Debaecker. Le produit prend la place d’une relation ou d’une émotion. » Laurence Avérous évoque la situation d’une femme accompagnée pour un mésusage de l’alcool : « Son parcours était fait de multiples traumatismes, de violences à travers la prostitution et l’esclavage. Nous lui avons proposé un sevrage au Valium® en l’hospitalisant trois semaines en maternité. L’équipe de l’Elsa venait la voir tous les jours pour la soutenir. Elle est parvenue à rester abstinente au-delà de sa grossesse et de son accouchement. Son bébé a été suivi en centre d’action médicosociale précoce, étant donné la très forte alcoolisation au premier trimestre de la grossesse. »
Marielle Wackermann sait que rien n’est jamais joué d’avance : « Nous avons souvent des surprises : des femmes pour qui nous avions des espoirs ne s’en sortent pas et, à l’inverse, celles pour qui nous pensions que ce serait difficile arrivent à raccrocher les wagons. » Elle se souvient d’une femme dont le médecin traitant lui avait déconseillé de contacter l’Elsa, la prévenant du risque de placement de son enfant. « Elle était sous traitement de substitution pour une addiction à la cocaïne fumée, raconte la sage-femme. Sa grossesse n’était pas désirée. Elle avait été placée dans son enfance, subi des violences physiques et sexuelles, un de ses compagnons s’était suicidé. Elle avait déjà deux grandes filles majeures. Elle a accepté mon accompagnement conjoint avec la sage-femme de PMI, qui la relançait, lui rendait visite à domicile, lui laissant des mots derrière ses volets en cas d’absence, la conduisait aux consultations. Une mesure d’éloignement judiciaire a été prononcée contre son compagnon violent du moment. Plus tard, il a été incarcéré. Elle a bénéficié d’une mise à l’abri du fait de son manque de ressources. Elle est parvenue à se sevrer peu avant son accouchement. Il lui a été proposé une postcure avec son bébé. Elle l’a acceptée pour éviter le placement. Les places manquaient en unité parent-bébé, mais nous avons pu éviter une hospitalisation en psychiatrie qui l’aurait séparée de son enfant. Nous sommes allées la voir en cure et elle nous écrivait. Puis elle a bénéficié d’un appartement thérapeutique pendant deux ans tout en ayant un suivi psychologique dans un Csapa. Elle a retrouvé du travail et sa petite fille est scolarisée. Elle a même renoué avec ses aînées. »
FAVORISER L’ALLIANCE
Toutes les patientes n’ont pas le souhait d’être suivies. Construire une alliance thérapeutique est difficile. « En addictologie, nous disons toujours qu’il n’y a pas urgence à faire cesser la consommation des substances, témoigne Isabelle Vidal, de l’Elsa de Dordogne. Mais pendant la grossesse, l’enjeu est souvent de faire accéder la femme enceinte à un changement de comportement en un temps restreint, car il s’agit de grossesses à risque. En même temps, la grossesse est un moment clé pour intervenir auprès d’une femme souffrant d’addiction, car l’arrivée du bébé les motive. Nous valorisons leurs compétences pour les faire cheminer positivement. » Aurélie Debaecker complète : « Les équipes de maternités orientent les femmes pour qu’elles arrêtent leur consommation de produit. Or nous ne leur présentons jamais le rendez-vous comme ayant un objectif d’arrêt, mais dans le but de leur faciliter les choses. » Il faut alors plusieurs entretiens motivationnels pour avancer. « Faire adhérer les patientes au suivi est difficile, témoigne Marielle Wackermann. Souvent, elles n’honorent pas les rendez-vous ou résident loin, sans moyen de transport. Nous tentons de regrouper les consultations de suivi en addictologie, d’échographie et de suivi de grossesse pour leur faciliter les choses. »
Pour les aider à décrocher, les sages-femmes jouent sur les trois types de dépendances à l’œuvre : la dépendance physique au produit, la dépendance psychologique et la dépendance comportementale. « La dépendance physique la pire est celle de la nicotine, qui agit très vite et très fort sur le cerveau, explique Aurélie Debaecker. Mais pour la plupart des produits, il existe des traitements substitutifs, y compris pendant la grossesse. »
Traiter la dépendance psychologique demeure le plus complexe et requiert un accompagnement pluridisciplinaire avec des psychiatres ou un soutien psychologique. Dans ces cas là, le lien avec les services de psychiatrie périnatale, quand ils sont en place, est établi. Travailler le comportement revient à transformer les rituels et les habitudes. « Notre accompagnement consiste à leur redonner le contrôle notamment via un apprentissage de la gestion du craving, cette envie irrépressible et envahissante de consommer, détaille Laurence Avérous. Il faut comprendre que ce n’est pas un manque de volonté de leur part ! »
SUIVI GLOBAL
Il n’est pas rare que les sages-femmes d’Elsa rencontrent aussi les compagnons de leurs patientes. « Si la femme consomme, je demande à voir son compagnon pour lui expliquer ce qui se joue pour sa compagne, explique Laurence Avérous. Cela apaise les tensions entre eux et j’obtiens ainsi un allié pour le sevrage. Nous avons la chance d’avoir aussi un éducateur qui se charge d’accompagner l’entourage de la personne addict. Les proches peuvent générer du craving avec simplement deux mots. Il est important qu’ils apprennent à s’exprimer sans être stigmatisants ou dévalorisants. Sans quoi nous sommes contre-productifs. » Parfois, le compagnon a besoin lui aussi d’un accompagnement. « Si le conjoint est consommateur, je propose de le rencontrer, témoigne Isabelle Vidal. Je dissocie ses soins de ceux de sa compagne et je lui propose une orientation. »
Les sages-femmes d’Elsa coordonnent aussi les soins au bébé, notamment la surveillance d’un syndrome de sevrage ou d’autres complications si la mère est sous traitement substitutif. En général, le suivi de la sage-femme de l’Elsa s’arrête au 28e jour après l’accouchement. « Les femmes sont adressées à la PMI, auprès d’une sage-femme libérale ou d’un Csapa », note Marielle Wackermann. « Une dépendance relationnelle peut s’installer, explique Aurélie Debaecker. Il n’est pas possible de la rompre brutalement. Il est arrivé que je suive une femme pendant un an, le temps qu’elle accepte le passage de relais sans le vivre comme un abandon. Le fait que je ne sois pas seule à les rencontrer et que nous travaillions de façon pluridisciplinaire participe en général à éviter cette dépendance relationnelle. »
Parfois, c’est l’équipe de maternité qui a besoin de soutien et la sage-femme de l’Elsa va s’employer à « cocooner les collègues », selon l’expression
d’Aurélie Debaecker. « Une femme, deuxième pare, hospitalisée pour une rupture prématurée de la poche des eaux, descendait souvent fumer et refusait de s’alimenter, cite-t-elle en exemple. Les équipes de grossesse pathologique craquaient, souhaitant en priorité qu’elle arrête le tabac. Il s’est avéré qu’elle avait subi des violences par le passé et qu’elle souffrait de troubles du comportement alimentaire. De plus en plus, ce sont les addictologues et non la psychiatrie qui accompagnent ces troubles. Après un mois d’hospitalisation de son enfant en néonatologie, elle ne fumait plus. Elle n’était plus non plus dénutrie, mais souffrait encore de carences vitaminiques. Progressivement elle a été orientée vers un centre médico-psychologique. Dans cette situation, j’ai autant travaillé avec elle qu’avec mes collègues. »
SAGE-FEMME D’ABORD
Face à l’addiction, les sages-femmes savent qu’elles ne sont que les maillons d’une chaîne et que l’issue n’est pas toujours positive. Accompagner la patiente pour qu’elle soit à même de s’occuper de son enfant et éviter d’en arriver au placement du bébé n’est pas toujours aisé. « Le plus dur, ce ne sont pas nécessairement les placements, confie cependant Aurélie Debaecker. Nous avons été marqués par une patiente césarisée en urgence, mais qui n’a pas survécu à une overdose. Heureusement que nous sommes une équipe dans ces situations. »
Toutes les sages-femmes d’Elsa interrogées se revendiquent sages-femmes avant tout. « Je me considère comme sage-femme d’abord, car j’aborde les patientes comme des femmes enceintes avant tout, pas uniquement comme des consommatrices de substances addictives », estime Corinne Revel.
■ Nour Richard-Guerroudj
