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Info-pro

Déclenchement sans indication médicale, quelle responsabilité pour les sages-femmes ?

En 2018, une étude américaine est venue questionner nos certitudes. Celle-ci a comparé deux populations de femmes nullipares à bas risque. Les patientes du premier groupe ont accepté d’être déclenchées entre 39 SA et 39 SA + 4 j alors que les patientes de l’autre groupe ont été invitées à adopter une attitude expectative, attendant la survenue spontanée du travail jusqu’à 42 SA. Les résultats montrent que le taux de césarienne est significativement plus élevé dans le second groupe. Il en est de même pour la nécessité d’une assistance ventilatoire néonatale dans les 72 premières heures de vie [1]. Cette étude mérite d’être confirmée ou nuancée par d’autres, en s’attachant notamment à évaluer le déclenchement de convenance auprès de populations européennes. Un essai français randomisé multicentrique intitulé French Arrive est en cours à ce sujet.  Cependant, de tels résultats interrogent dès à présent nos pratiques quotidiennes en salle de naissance. Certains services proposent déjà aux patientes éligibles un déclenchement de convenance.  Dans ces situations, les sages-femmes sont en première ligne. De quelle manière sont-elles susceptibles d’engager leur responsabilité lors d’un déclenchement de convenance ?  Pour répondre à cette question, nous procéderons dans un premier temps à un bref rappel sur la notion de responsabilité en droit français. Puis nous étudierons le cas où la sage-femme procède au déclenchement de convenance sur prescription médicale en le comparant, dans un second temps, au déclenchement de convenance que la sage-femme pourrait proposer de sa propre initiative.  I – Rappels sur la notion de responsabilité. La responsabilité peut se définir comme « l’obligation faite à une personne de répondre de ses actes du fait du rôle, des charges qu’elle doit assumer et d’en supporter toutes les conséquences » [2]. Cela signifie qu’elle est appréciée pour chaque personne selon les fonctions qui lui sont attribuées. Au vu des […]

Pratiques

Frein de langue : quand faut-il couper ?

En Australie, en l’espace de dix ans, entre 2006 et 2016, les frénotomies des nouveau-nés ou nourrissons, interventions qui consistent à sectionner le frein de langue, ont augmenté de 420 %. En milieu urbain et éduqué, comme dans la région de Sydney, sur la même période, le chiffre a carrément grimpé jusqu’à 3710 %. Aux États-Unis, entre 2003 et 2012, le nombre de telles interventions a été multiplié par 5, comme l’a montré une étude réalisée auprès de nourrissons hospitalisés. Les résultats d’autres travaux, menés en Nouvelle-Zélande ou au Canada, vont dans le même sens. C’est une pandémie. La France ne semble pas faire exception, même si l’on n’a pas de données chiffrées sur la pratique chez les tout-petits. Mais la situation dans notre pays est si préoccupante qu’une tribune, publiée en début d’année à l’initiative de la Société française de pédiatrie ambulatoire, a réuni pas moins de 22 organisations – et ce n’était pas une mince affaire – pour alerter sur ces pratiques abusives (voir encadré page 39). POUR LA MÈRE Chez les bébés, l’unique motif de l’intervention réside dans une problématique d’allaitement qui concerne la mère. Elle déclare avoir mal aux seins, présente parfois des crevasses. Généralement, le bébé tète bien, prend du poids. L’objectif principal de l’intervention vise donc à répondre à une plainte douloureuse de la mère. Inquiets de l’épidémie de frénotomies, certains médecins acceptent tout de même de réaliser le geste au prétexte d’éviter le découragement de la mère et de prolonger l’allaitement au sein. C’est le cas de Cécile Boscher, pédiatre à la maternité du CHU de Nantes et vice-présidente de l’Association des lactariums de France. Chaque semaine, elle en réalise trois ou quatre dans une maternité de 4200 naissances par an. « La décision de couper le frein de langue est prise sur plusieurs critères, explique-t-elle. Cliniquement, on regarde comment […]

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Actus

Halte au validisme

« Célibataire, je suppose ? » Telle est la question qu’a posée un médecin à Laetitia Rebord, encore que le point d’interrogation est peut-être de trop, tant la formulation et le ton lui ont paru affirmatifs. « Auprès de quelle jeune femme oserait-on pareille assertion, qui présuppose une absence totale d’activité sexuelle ? », s’interroge-t-elle encore. Invitée par l’Association nationale des centres d’IVG et de contraception (Ancic) lors de ses dernières Journées organisées fin mars à Grenoble, Laetitia Rebord est une patiente-experte. Elle présente une incapacité motrice presque complète, à l’exception des muscles du visage, d’un orteil et d’un pouce. Mais, comme elle le raconte dans sa truculente conférence La vie sexuelle inattendue d’une étoile de mer, visible sur son site internet Sexpair, elle est très loin de l’abstinence sexuelle ! UN SYSTÈME D’OPPRESSION Selon la dernière définition de l’OMS, « est handicapée toute personne dont l’intégrité physique ou mentale est passagèrement ou définitivement diminuée, soit congénitalement, soit sous l’effet de l’âge ou d’un accident, en sorte que son autonomie, son aptitude à fréquenter l’école ou à occuper un emploi s’en trouvent compromises ». L’approche médicale du handicap est centrée sur l’individu et sa pathologie. Elle veut la corriger, pour faire entrer l’individu dans une forme de normalité. À l’inverse, le modèle social considère le handicap dans le cadre d’une interaction entre l’individu et l’environnement. C’est l’environnement inadapté qui crée le handicap. Il est alors une pathologie sociale plutôt qu’individuelle. Quand on le nie, on n’est pas loin du validisme, qui justifie les discriminations dont souffrent les personnes handicapées. Ce système d’oppression considère que les personnes valides sont supérieures aux personnes handicapées. Le handicap est alors perçu comme anormal et honteux. « On trouve le validisme dans tous les domaines : juridique, social, médical… Il est partout. Et contrairement à certaines oppressions comme le sexisme ou le racisme, le validisme est […]

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Point juridique

Contrats d’association : comment éviter les ennuis ? 

Le contrat est l’outil idéal pour se mettre d’accord en amont. Il doit être discuté et compris par tous. 1. Les règles principales pour la conclusion d’un contrat d’association : article R4127-345 du Code de la santé publique – Se baser sur un contrat type validé par le conseil de l’Ordre.  – Respecter les clauses essentielles relatives aux règles déontologiques de la profession, qui ne peuvent être modifiées et doivent figurer systématiquement dans tout contrat d’exercice conclu par des sages-femmes libérales :        • La référence au Code de déontologie des sages-femmes, à l’exercice indépendant de la profession, clientèle propre, libre-choix de la sage-femme par la patiente, responsabilité professionnelle et assurance individuelle.        • En cas de difficulté, obligation de tenter une conciliation devant le conseil départemental de l’Ordre.       • Engagement à ne pas signer un autre contrat qui ne serait pas soumis au conseil départemental de l’Ordre.       • Contrat obligatoirement soumis au conseil départemental avant application.  2. Les différents contrats d’association :  Il existe plusieurs possibilités pour s’associer, en fonction du type d’exercice et de ses besoins. Une réflexion en profondeur doit être menée antérieurement à l’association avec, si possible, une prise de conseils auprès de professionnels compétents (avocat, expert-comptable, Ordre des sages-femmes) afin d’être guidée vers le type d’association qui conviendra à chaque situation spécifique et s’informer des conséquences de chaque choix.  Attention : Les services du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes ne donnent pas de conseils sur un contrat d’association. Ils se prononcent uniquement sur sa validité au niveau déontologique. Ils répondent aux questions, mais il est plus prudent de consulter un avocat ou juriste spécialisé en droit des contrats avant de signer.  3. Les litiges fréquents : comment les éviter   Il faut échanger avant signature du contrat notamment sur les […]

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Dossier

Le Crying Plan, un outil de prévention du SBS testé à Lille

« La colère est depuis longtemps identifiée comme une composante de l’abus physique, mais nous n’y portons pas attention. » C’est ce que soulignait Jean-Yves Frappier, pédiatre et responsable des sections de médecine de l’adolescence et de pédiatrie sociale du CHU Sainte-Justine de Montréal, lors d’un colloque organisé par l’association Les Maux – Les Mots pour le dire, le 18 mars dernier, à Lille. Alors que l’Académie américaine de pédiatrie a affirmé dès 2001 que « le syndrome du bébé secoué se prévient à 100 % », l’expert est l’un des concepteurs d’un programme de prévention du syndrome du bébé secoué (SBS), lancé en 2002 au CHU de Sainte-Justine, puis généralisé à tout le Québec en 2008. Les outils de prévention développés par ses équipes ont inspiré le programme de prévention du bébé secoué de la maternité du CHRU de Lille, baptisé Crying Plan, mis en place en 2017. CIBLER LA COLÈRE L’équipe de l’hôpital de Sainte-Justine a identifié l’émotion de la colère en interrogeant des parents confrontés aux pleurs persistants d’un nourrisson et des personnes responsables de secouement. « Les pleurs du bébé et autres stresseurs engendrent de la colère et de la frustration chez les parents ou les personnes prenant soin de l’enfant, explique Jean-Yves Frappier. Cette colère peut être à l’origine d’une violence incontrôlée et représente le lien entre les pleurs et le secouement. » Le plan périnatal québécois de 2008-2018 note que «  pour l’agresseur, le facteur de stress peut renforcer un sentiment d’incompétence, notamment au regard des gestes répétitifs – nourrir l’enfant, le laver, le langer – accomplis dans un état d’épuisement, d’exaspération ou de profond désarroi, états dont personne n’est à l’abri ». « Je ne pouvais pas imaginer qu’un bébé pleure autant », « Cela nous fait nous sentir coupables », « C’est tellement décourageant », ont par exemple témoigné des parents.  « L’équipe du CHU a compris qu’il […]

Dossier

Syndrome du bébé secoué : l’urgence de la prévention

Le syndrome du bébé secoué (SBS) est la forme la plus fréquente de maltraitance dans la première année de vie d’un enfant. Il est aussi le traumatisme crânien le plus sévère chez un bébé, car « il cumule trois facteurs de mauvais pronostic : le très jeune âge, le caractère diffus des lésions cérébrales, et la répétition fréquente du secouement », selon les recommandations actualisées de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2017. Son tableau clinique a été décrit par John Caffey en 1972, associant la présence d’un hématome sous-dural, d’hémorragies rétiniennes et l’absence de toute lésion ou impact traumatique. Mais combien de nourrissons en sont victimes ?  INCIDENCE SOUS-ESTIMÉE Dans ses recommandations, la HAS estime que 1000 enfants sont concernés chaque année. Ce chiffre repose sur le croisement de deux variables du PMSI de 2013, soit les codes de séjour « âge inférieur à 1 an » et « hématome sous-dural ». « Ce chiffre ne prend pas en compte les cas insuffisamment graves initialement pour être hospitalisés ni les décès attribués parfois trop rapidement à la mort subite du nourrisson », souligne cependant la HAS. Il ne tient pas non plus compte des diagnostics manqués aux urgences pédiatriques. « Les enfants ressortent parfois avec un simple diagnostic de gastro-entérite, précise Jean-Yves Frappier, pédiatre et responsable des sections de médecine de l’adolescence et de pédiatrie sociale du CHU Sainte-Justine de Montréal, spécialiste du SBS. Et tous ne sont pas adressés aux urgences. » Une étude plus récente, publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 26-27 d’octobre 2019, croise d’autres codes de séjours, comme l’hémorragie rétinienne, spécifique du traumatisme crânien infligé par secouement. Étudiant les cas probables et les cas possibles sur la période 2015-2017, elle retrouve un taux d’incidence allant de 22,1 pour 100 000 naissances vivantes à 52,4 pour 100 000 naissances vivantes. C’est pourquoi la campagne d’information lancée par le secrétaire d’État en charge de […]

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Actus

De nouveaux actes pour les libérales

Conclu le 17 décembre 2021 entre l’Organisation nationale syndicale des sages-femmes (ONSSF), l’Union nationale et syndicale des sages-femmes (UNSSF), l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam), l’avenant 5 à la Convention nationale des sages-femmes a été publié officiellement le 19 mars. ENCADRER LA TÉLÉSANTÉ L’avenant ancre de façon pérenne le recours à la télésanté après que les sages-femmes aient été autorisées à y recourir, à titre dérogatoire, durant la crise sanitaire. La téléconsultation, les actes à distance et la téléexpertise – que les sages-femmes soient requérantes ou requises – leur sont donc ouverts. Les cotations sont applicables depuis mars 2022 : soit TCG pour la téléconsultation et TFS pour les actes à distance. Les tarifs sont les mêmes que ceux pratiqués pour les actes en présence du patient auxquels ils se substituent. Les majorations de férié et nuit sont applicables également. Les sages-femmes pourront aussi assister le patient au moment d’une téléconsultation réalisée par une autre profession médicale et coter une consultation dans ce cadre. Privilégiant le principe de territorialité, soit des réponses de proximité permettant le recours à des soins en présentiel lorsque la situation l’exige, l’accord encadre le recours à la télésanté. Les sages-femmes ne pourront réaliser que 20 % du volume de leurs actes à distance. Une limitation destinée à décourager tout dérapage vers le tout-distanciel. Autre condition imposée pour limiter les dérives et les captations de patientèle : les patientes doivent être connues de la sage-femme, c’est-à-dire avoir bénéficié d’au moins un acte en présentiel dans les douze mois précédents. Seules l’IVG médicamenteuse et les consultations gynécologiques d’urgence pour contraception peuvent être réalisées à distance sans respecter cette dernière obligation.  La téléexpertise ouvre ainsi concrètement  la voie à davantage de collaborations entre professionnels. Les généralistes prendront-ils le pli de faire appel à une sage-femme face […]

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Actus

« La maltraitance n’est pas réductible à une question d’effectif »

Quel est l’intérêt d’avoir une définition de la maltraitance inscrite dans la loi ? Jusqu’ici, les uns parlaient d’événements indésirables graves, les autres de défaut de qualité, d’absence de satisfaction des usagers, de violences, de déni, d’humiliation, etc. Dans ce flou, les professionnels ont été sur la défensive, en minimisant la parole des patients et en affirmant qu’ils sont eux aussi maltraités. Nous étions face à une grande confusion qui empêchait d’avancer. Or, il y a une urgence à agir, face à des situations graves dans un certain nombre de cas. Les situations de négligence ou de violence appellent des réactions individuelles, politiques et institutionnelles, mais aussi des modifications de pratiques, des remises en question, des retours d’expérience. Comme, par ailleurs, en situation de maltraitance, il n’y a rarement qu’une personne qui doit agir, mais de multiples acteurs, il est impossible de les faire agir ensemble s’ils ne partagent pas le même vocabulaire. En inscrivant la définition de la maltraitance dans le Code de la santé publique et dans le Code de l’action sociale et des familles, il s’agissait de dire qu’il y a un vocable pour tous les professionnels de l’aide et du soin. Avec cette base commune – perfectible et à évaluer – tout commence désormais. Que souhaitez-vous construire maintenant ? Brigitte Bourguignon, ministre déléguée à l’Autonomie, nous a demandé une contribution suite au scandale Orpéa, révélé par la publication du livre Les Fossoyeurs de Victor Castanet. Notre note, envoyée à Brigitte Bourguignon, mais aussi à Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, et aux secrétaires d’État, Sophie Cluzel, chargée des Personnes handicapées, et Adrien Taquet pour l’Enfance et les Familles, ne se limite pas à dénoncer la maltraitance en Ehpad et fait huit grandes propositions transversales. Nous demandons notamment un diagnostic d’ensemble des phénomènes de maltraitance et un plan […]

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Actus

Moins d’actions de la PMI en direction des mères et futures mères

Chaque année, la Drees mène l’enquête Aide sociale auprès des PMI, à partir d’un questionnaire construit à partir des missions de la PMI prévues par le Code de la santé publique. Les interventions qui sortent de ce cadre passent au travers des radars, comme les actions conjointes avec les centres médicosociaux. Toutefois, le tableau dressé par la Drees permet un état des lieux de ce service initié il y a 75 ans et maintes fois adapté depuis. MOINS DE MÉDECINS Fin 2019, 4800 centres physiques de consultation de PMI sont répertoriés en France métropolitaine, dans les départements et régions d’outre-mer (hors Mayotte). Leur nombre a diminué de 2 % depuis 2016 et de 6 % depuis 2012. Au total, ces 4800 centres de PMI emploient 12 300 professionnels, représentant 10 600 équivalents temps plein. Un chiffre global en légère baisse chaque année depuis 2010. Les puéricultrices interviennent en premier lieu, représentant 43 % des équivalents temps plein fin 2019. Leurs effectifs ont augmenté de 1,1 % par an entre 2010 et 2017, se stabilisant depuis. Les puéricultrices sont secondées par des infirmières de PMI, qui représentent 14 % des ETP. Les médecins, qui comptent pour 16 % des ETP, sont la deuxième catégorie de professionnels la plus présente en PMI. Leurs effectifs ont nettement reculé depuis le début des années 2010. Avec une baisse annuelle moyenne de leurs effectifs de 5 %, bien plus marquée dans certains départements, leur nombre a diminué d’un quart en dix ans. En cause : le départ en retraite de nombreux praticiens, le manque d’attractivité de certains territoires et le manque d’attrait des rémunérations, comparées à d’autres modes d’exercice. Les sages-femmes, elles, représentent 10 % des équivalents temps pleins de la PMI fin 2019, soit 1100 ETP. Leurs effectifs ont augmenté de 1,3 % en moyenne depuis 2010. Le Code de la santé publique prévoit 1 sage-femme à plein temps ou son équivalent pour […]

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Ici et ailleurs

Alimentation des bébés : le poids du marketing

Ciblage en ligne non réglementé et invasif, réseaux de conseils et lignes d’assistance parrainés, promotions, cadeaux, formation des professionnels de santé… Tous les moyens semblent bons pour les fabricants de substituts de lait maternel, à en croire une récente enquête menée conjointement par l’Unicef et l’OMS. Il faut dire que l’industrie du lait artificiel pèse près de 50 milliards d’euros chaque année (55 milliards de dollars). Une raison pour ne pas s’embarrasser de règles éthiques, morales ou commerciales ? C’est tout au moins une raison suffisante pour dépenser chaque année entre 3 et 4 milliards d’euros, rien qu’en marketing. « Les messages que les parents et les agents de santé reçoivent sont souvent trompeurs, sans fondement scientifique et contraires au Code international de commercialisation des substituts du lait maternel – un accord de santé publique historique adopté par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1981 pour protéger les mères contre les pratiques commerciales agressives des fabricants d’aliments pour nourrissons », dénoncent les auteurs du rapport.  AÏKIDO MÉTHODOLOGIQUE Les spécialistes ont mené l’enquête dans huit pays de niveaux socio-économiques variés : Afrique du Sud, Maroc, Nigéria, Bangladesh, Vietnam, Chine, Mexique et Royaume-Uni. Les auteurs les ont choisis pour être assez représentatifs de leur zone géographique et également assez divers en matière de taux d’allaitement au sein. Entre août 2019 et avril 2021, ils y ont interrogé 8500 parents et femmes enceintes ainsi que 300 professionnels de santé, notamment des pédiatres, gynécologues, sages-femmes. Pour traiter leurs données, dans une sorte d’aïkido méthodologique, ils ont détourné les armes de l’ennemi. Ils ont mis en place des techniques propres au marketing commercial et aux enquêtes de consommateurs, ce qui n’était quasiment jamais arrivé dans le cadre d’une recherche en santé publique. Les auteurs ont par exemple conduit une centaine de « focus groups ». Privilégié par les professionnels du marketing, cet outil s’apparente à des réunions […]