La permanence des soins des sages-femmes de Paris, un dispositif innovant

En ce samedi 14 août 2021 après-midi, Paris est déserte, et de nombreux cabinets médicaux ou de sages-femmes sont fermés. Mais rue Lahire, dans le XIII^e arrondissement, les consultations se bousculent à la maison de santé. Une sage-femme y est de garde pour le week-end, comme chaque fin de semaine et jour férié depuis mars 2019. La maison de santé, où n’exerce habituellement aucune sage-femme, accueille depuis cette date la première et unique permanence des soins des sages-femmes (PDS-SF) de France à ce jour.

FACE AU DÉSERT MÉDICAL

Équipés d’une poussette et d’un gros sac pour bébé, de jeunes parents arrivent d’Aubervilliers, en Seine-Saint-Denis (93), informés de l’existence de la permanence par la maternité de la Pitié-Salpêtrière. Leur premier bébé est âgé de 11 jours et pleure beaucoup depuis deux jours. « Nous ne voulions pas nous rendre aux urgences, car il n’a pas de fièvre et nous ignorons s’il s’agit d’une vraie urgence, explique la maman. Les cinq pédiatres que nous avons contactés ne prennent plus de nouveau patient. Il n’y a donc rien d’autre le week-end à part cette permanence. » Arrivés peu après 14 h, le couple supporte l’attente, plusieurs patientes s’étant présentées avant eux.

Parmi elles, une jeune femme est venue seule de Massy, dans l’Essonne (91), avec son nouveau-né. Tout son suivi de grossesse s’est déroulé à l’hôpital. Après son accouchement, début août, aucun suivi à domicile avec une sage-femme libérale n’a pu être mis en place, faute de professionnelle disponible en cette période estivale. La PMI de son secteur est fermée et, un peu plus loin, la suivante ne prend plus de bébé en rendez-vous, faute de place. 

Julie a découvert la possibilité de consulter un samedi après-midi sur la plateforme Doctolib. « Je souhaitais un rendez-vous rapide et à proximité de chez moi, témoigne cette habitante du XIII^e arrondissement. Mon gynécologue n’est pas disponible avant septembre, or je pense être à un mois de grossesse et je souhaite avorter sans tarder. » Une autre femme du quartier, enceinte à 20 SA, se présente avec son conjoint pour des douleurs au ventre qui l’inquiètent. Elle a été refusée aux urgences et a encore beaucoup de questions. 

ÉVITER LES RETARDS DE SOINS

La communauté professionnelle de territoire de santé (CPTS) de Paris XIII^e est à l’origine du projet. Hector Falcoff, médecin généraliste, et Patricia Lucidarme, sage-femme installée en libéral en 2016 après une longue carrière hospitalière, se sont rencontrés alors que la CPTS n’était encore qu’une ébauche. « Une des missions des CPTS est de répondre à la demande de soins non programmés, à des personnes qui ont besoin d’être vues dans les 24 heures, pas que pour de l’urgence, témoigne Hector Falcoff. Jusqu’ici, l’hôpital était considéré comme le filet de sécurité pour tous. Avec les CPTS, les professionnels de santé de ville se responsabilisent vis-à-vis de la population d’un territoire. » Patricia Lucidarme poursuit : « Rien n’était prévu au sein de la CPTS pour les femmes enceintes ou les nouveau-nés. Alors que je rejoignais la CPTS, Hector Falcoff m’a proposé d’écrire un projet. » 

L’idée de la PDS-SF repose sur plusieurs constats. L’hôpital se transforme peu à peu en un plateau technique et le recours aux urgences est censé être limité aux situations nécessitant la technicité hospitalière. Dans cette optique, les maternités ont réduit leurs durées de séjour, les sorties précoces étant accompagnées dans le cadre du Prado entre 2010 et 2021. Mais la charnière ville-hôpital est complexe et toujours en cours de construction. Les organisations, tant en aval qu’en amont de l’accouchement, sont inachevées. Des patientes se retrouvent au milieu du gué, en particulier les week-ends et les jours fériés.

Dans son étude préliminaire, Patricia Lucidarme cite l’exemple d’une femme censée sortir à J3 de maternité, avec un Prado organisé. « À sa sortie, le défaut de prise du poids du bébé était signalé et devait être surveillé, de même qu’un ictère, note la sage-femme. La sortie a d’abord été différée car l’hôpital souhaitait par précaution faire surveiller l’ictère par ses équipes. »
La patiente est au final rentrée chez elle un week-end, sans que la sage-femme sollicitée dans le cadre du Prado n’ait pu passer le samedi ou le dimanche. Le nouveau-né avait encore perdu du poids et le risque d’ictère restait présent. Dans cette situation, le défaut de soins était lié à une mauvaise organisation ville-hôpital. 

AMÉLIORER L’ORGANISATION VILLE-HÔPITAL

« L’objectif d’un système de garde en ville est de sécuriser les sorties de maternité et les premiers jours du nouveau-né, poursuit Patricia Lucidarme, forte d’un Master 2 de santé publique et d’un
Master 2 de coordination dans les parcours et systèmes de santé, obtenus en 2016.Il s’agit d’éviter les ruptures dans les parcours et les retards de soins les week-ends et les jours fériés dans un contexte de glissement progressif vers une médecine ambulatoire en obstétrique, avec des sorties précoces et très précoces en augmentation, un besoin de surveillance des grossesses pathologiques en ville, et une volonté de renforcer l’organisation de la médecine de ville. »

En septembre 2018, l’initiative de la PDS-SF de Paris est présentée à l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, qui la valide. Les partenaires sollicités ont apporté leur soutien, comme le professeur Marc Dommergues, chef de service de la Maternité de la Pitié-Salpêtrière. « Je suis convaincu que la mise en œuvre d’une permanence de soins en ville (…) devrait compléter utilement notre offre de soins à l’hôpital dans le cadre d’un réseau de soins primaires », témoigne-t-il auprès de Patricia Lucidarme. De même, Anne Cortey, pédiatre et directrice du Centre national de référence en hémobiologie périnatale, du groupe hospitalo-universitaire Sorbonne université, estime que « le projet représente un point important de sécurisation du retour à domicile et de prévention des réhospitalisations pour hyperbilirubinémie sévère et prise pondérale insuffisante ainsi qu’une promotion de l’allaitement maternel ». 

VOLONTAIRES MAIS PAS BÉNÉVOLES

La PDS-SF de Paris est parvenue à rassembler une dizaine de sages-femmes libérales volontaires, de Paris ou de banlieue. Elles ont constitué une association indépendante début 2019. « La PDS-SF de Paris est adhérente de la CPTS du XIII^e arrondissement, explique Patricia Lucidarme. Le docteur Hector Falcoff, premier président de la CPTS du XIII^e, en est le président d’honneur et reste un conseil avisé. D’emblée, nous pensions que trois permanences de sages-femmes, au minimum, seraient nécessaires à terme dans Paris. Pour faciliter leur création et les rendre plus visibles, il était plus simple de prévoir une association qui pourrait ensuite regrouper des collégiales autonomes sur les différents territoires de santé, sur le modèle de la Garde médicale de Paris, qui dispose de six maisons médicales de garde les week-ends et les jours fériés. »

En mars 2019, les sages-femmes ont commencé à se relayer pour assurer des gardes. Stéphanie Court-Lescuyer, sage-femme libérale dans le V^e arrondissement, est régulièrement de permanence. « Dans notre activité classique de libérale, les week-ends sont les plus problématiques, raconte-t-elle. Je tentais d’assurer des visites à domicile (VAD) pour mes patientes les samedis et dimanches et nous nous organisions entre collègues proches pour assurer une continuité des soins. Mais de plus en plus de sages-femmes ont cessé toute VAD, et encore plus les fins de semaine. Par ailleurs, peu de libérales assurent le suivi de l’ictère car l’équipement est onéreux. »

Toutes les sages-femmes participantes ont signé une charte d’engagement. Celle-ci précise qu’elles « n’ont pas de contrat de rémunération avec la PDS ». Les consultations sont facturées par les sages-femmes selon les honoraires et majorations prévus par la nomenclature, sauf pour les femmes sans droits sociaux, accueillies gratuitement. « Au début, un dédommagement était prévu pour les sages-femmes car certaines permanences étaient désertes, note Patricia Lucidarme. Au-delà de 10 à 12 consultations incluant les majorations, l’aide financière devient inutile. Depuis plusieurs mois, ce complément n’est plus versé car les consultations sont plus nombreuses. »

COOPÉRATION VS CONCURRENCE

Le lancement de la PDS-SF de Paris a nécessité un travail de pédagogie, certains professionnels libéraux craignant les récupérations de patientèle. Il a fallu convaincre que la permanence ne serait qu’un maillon parmi d’autres. Lors des consultations, les sages-femmes doivent s’assurer du parcours de soins ultérieur des patientes. 

« Il ne s’agit ni de débuter un suivi avec une patiente, ni de le poursuivre, rassure Patricia Lucidarme. Aucune sage-femme de la permanence n’a rempli ses propres consultations avec des patientes rencontrées lors de sa garde. Nous ne faisons pas les frottis pendant la permanence, par exemple. Il n’y a que les patientes que nous accompagnons pour une IVG médicamenteuse que nous revoyons parfois une semaine après, dans nos propres consultations. Sinon, nous disons aux patientes de rappeler leur sage-femme ou un médecin au besoin, ou nous tentons de les aider à trouver une consultation sur Doctolib, avec un courrier de suivi. » 

Pour éviter tout risque de captation de la patientèle, les consultations de la PDS-SF de Paris se tiennent aussi dans une maison de santé pluridisciplinaire où aucune sage-femme n’exerce en semaine. « La PDS-SF de Paris a toute sa place, alors que les régulateurs des urgences ou les médecins généralistes ne savent pas gérer une question d’ictère ou d’allaitement », rassure Hector Falcoff. 

MOTIFS CLASSIQUES DE CONSULTATION

En outre, la permanence prend en charge des patientes qui n’ont pas réussi à entrer dans un parcours de soins tracé. À l’époque où le soutien administratif du Prado était pleinement opérationnel, il n’était en effet pas ouvert aux femmes sans assurance sociale. Par ailleurs, de nombreuses femmes bénéficiaires de l’AME ou de la CMU sont logées par le Samu social. Déplacées en permanence, elles ne disposent pas de professionnel ressource à proximité. « Au lancement de la permanence, plusieurs femmes venaient pour un certificat de grossesse, censé leur permettre d’être prioritaire pour un hébergement par le 115, témoigne Stéphanie Court-Lescuyer. Le projet a été financé par l’ARS également pour son volet “précarité” et nous ne sommes pas tenues à une facturation quand les femmes ne sont pas couvertes par l’Assurance Maladie. »

Pour autant, la PDS-SF de Paris reçoit le tout venant. Environ un tiers de demandes concernent le prépartum, un tiers le post-partum et un autre tiers la gynécologie ou les demandes de planning familial. « Nous rencontrons les situations classiques vues par les sages-femmes libérales : problèmes de poids du bébé, d’allaitement, de suture, de soins du cordon, de pleurs, d’érythèmes, de sommeil, ou encore demandes d’IVG médicamenteuse, de pilule du lendemain, de DIU », précise Patricia Lucidarme. Par exemple, « une patiente s’est présentée pour une ulcération des petites lèvres un samedi soir, se souvient Hélène Losflet, sage-femme dans le XII^e arrondissement. Il était utile de la soulager et de l’orienter avant le lundi. »

En matière d’ictère, la PDS-SF de Paris est en mesure d’effectuer les prélèvements nécessaires au suivi, si besoin. Les hôpitaux partenaires, de même que certains pédiatres de ville, y adressent les nouveau-nés pour des contrôles pendant le week-end. Ce fut le cas d’un couple mère-enfant résidant dans le 3^e arrondissement de Paris. Il s’est présenté ce samedi 14 août, au lendemain de la sortie de maternité, à J7, envoyé par l’hôpital Necker pour un contrôle de l’ictère. « Nous avons bien eu les coordonnées des sages-femmes de garde, témoigne le conjoint. Néanmoins, j’ai tenté de trouver un rendez-vous plus proche de notre domicile, en vain. Aucun pédiatre ni sage-femme ne reçoit le samedi matin. Et la PMI est fermée. Un laboratoire acceptait bien de faire un prélèvement sanguin, mais nous souhaitions l’éviter. Au final, la permanence est bel et bien une aubaine ! » Quand l’enfant nécessite un contrôle plus poussé, il est adressé au Centre national de référence en hémobiologie périnatale, situé sur le site de l’hôpital Trousseau, dans le XII^e arrondissement tout proche.

DE PLUS EN PLUS D’ADRESSAGES

Au démarrage, les maternités partenaires de la Pitié-Salpêtrière, de l’Institut Mutualiste Montsouris et de Saint-Joseph étaient les seules à distribuer un flyer présentant la PDS-SF de Paris aux patientes sortantes. Depuis, le dispositif est mieux connu. Le relai sur le site internet du Réseau de santé périnatal parisien et, surtout, l’indication sur Doctolib, contribuent à le faire connaître. Lors de la première vague de Covid-19, la PDS-SF de Paris a aussi permis d’éviter des ruptures de soins. Le Prado s’était arrêté net, les PMI avaient fermé. La permanence des soins a alors été ouverte tous les mercredis matins dans un centre municipal, de mars à fin avril 2020. Au total, la permanence a accueilli 294 consultations en 2019, puis 612 en 2020. Fin juillet 2021, soit sur sept mois de l’année, 588 consultations avaient été enregistrées. « Nous avons fait autant de consultations en une moitié d’année que sur la totalité de l’an dernier », souligne Patricia Lucidarme. 

Le week-end du 15 août, la sage-femme a assuré pas moins de 34 consultations. Parmi elles, un bébé âgé d’un mois et demi a été orienté par un généraliste : il prenait mal le sein en raison d’un réflexe d’éjection fort, diagnostiqué mais non résolu. Une autre patiente, à 39 SA, résidant à Eaubonne, dans le Val-d’Oise (95), avait été refusée aux urgences alors qu’elle se plaignait d’un prurit vaginal. « Il lui a été conseillé de consulter une sage-femme, un 15 août ! », raconte Patricia Lucidarme. Le 14 août, une sage-femme libérale l’avait aussi contactée par téléphone pour un avis sur un ictère. Ainsi, la PDS-SF de Paris est reconnue par ses pairs. « Certaines sages-femmes, qui partent le week-end, nous adressent leurs patientes en cas de besoin, complète Stéphanie Court-Lescuyer. De même, SOS allaitement nous envoie des patientes. » Comme cette patiente du Val-d’Oise, les femmes viennent parfois de très loin : de Limeil-Brévannes, dans le sud-est du Val-de-Marne (94), ou encore de Poissy, dans les Yvelines (78), par exemple.

DISPOSITIF DE SANTÉ PUBLIQUE

« La PDS-SF de Paris est le premier service réservé aux urgences des femmes, constate Hélène Losfelt. C’est intéressant de pouvoir accueillir des femmes qui n’iraient traditionnellement pas consulter des sages-femmes, mais se rendraient aux urgences. » Stéphanie Court-Lescuyer abonde : « J’ai le sentiment de participer au service public de santé en tant que libérale. Il est naturel de proposer ce suivi à mes patientes, réalisé par des consœurs, lorsque je ne suis pas là les week-ends. »

La PDS-SF de Paris participe modestement à la prise en charge des urgences maternités, voire de certaines urgences générales ou pédiatriques. Elle permet de renforcer le suivi en post-partum des patientes les plus fragiles et contribue à maintenir le lien mère-enfant. « Elle améliore surtout l’expérience des femmes », insiste Patricia Lucidarme. Elle prouve ainsi son efficience et rend les sages-femmes encore plus indispensables. Et elle fait des émules : un autre projet de permanence des soins de sages-femmes est en phase exploratoire dans l’Est parisien.

Pour l’instant, la PDS-SF de Paris doit pérenniser son activité. Les fonds alloués par l’ARS n’étaient prévus que pour trois ans. À présent, l’équipe de la PDS-SF de Paris prépare une demande de financement dans le cadre dit « de l’article 51 », un dispositif permettant d’expérimenter des financements au parcours de soins, introduit par la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2018. Car, comme le souligne Hector Falcoff, « en remplaçant le paiement à l’acte par des paiements à la capitation ou sur des critères de qualité, nous parviendrons à inciter les professionnels libéraux, habitués à une logique individuelle et craignant la concurrence, à s’inscrire dans une logique plus collective et à collaborer ». 

■ Nour Richard-Guerroudj