Articles par Rédac. Online

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La macrosomie en questions

avril 5, 2019 Rédac. Online Commentaires fermés sur La macrosomie en questions

PEUT-ON DÉFINIR LA MACROSOMIE ? Il n’existe aucune défi nition consensuelle de la macrosomie et la circonscrire demeure problématique. Dans la littérature, plusieurs termes l’évoquent : large pour l’âge gestationnel, poids excessif pour le terme de naissance. La macrosomie n’est redoutée que par rapport aux risques de complications obstétricales, maternelles et foetales qui y sont liées. Sur le plan obstétrical, elle est associée à davantage de travail prolongé, de césariennes, d’extractions instrumentales et – risque le plus redouté – de dystocies des épaules. Côté maternel, elle induit davantage de risques de lésions périnéales, d’hémorragies du post-partum, d’endométrites et, à plus long terme, d’incontinences urinaires et anales. Sur le plan néonatal, elle est à associée à un risque plus grand d’asphyxie et de mort périnatale, de détresse respiratoire, d’acidose et d’hypoglycémie, de fractures osseuses ou de paralysie du plexus brachial. Mais à partir de quel poids estimé et réel ces risques sont-ils majorés ? Certaines défi nitions retiennent un poids de naissance attendu, tenant compte des caractéristiques individuelles de la mère et de l’âge gestationel. Au-delà d’un seuil (90e, 95e ou 97e percentile), la situation est jugée pathologique. Cette méthode n’est cependant pas effi cace pour prédire le poids réel à la naissance, car les risques à l’accouchement sont liées au poids absolu de l’enfant et non à son percentile. Deux études rétrospectives de cohorte ont été publiées, en 2008 dans Plos One et en 2014 dans l’American Journal of Obstetrics and Gynecology. Les experts pédiatres et obstétriciens de l’école de médecine de l’Université de Shanghaï en Chine et de l’Université de McGill au Canada ont montré que les risques néonataux augmentent à partir d’un poids de naissance de 4000 g, et en particulier à partir de 4500 g. « Comme toute étude rétrospective, elles sont forcément à interpréter avec précaution, […]

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Mayotte : l’exception périnatale

mars 5, 2019 Rédac. Online Commentaires fermés sur Mayotte : l’exception périnatale

Française depuis 1974, Mayotte est restée dépourvue sur le plan sanitaire jusqu’à son rattachement à la métropole en tant que collectivité territoriale en 2004, puis son accession au statut de département en 2014. L’organisation des soins à Mayotte a suivi, avec un décalage dans le temps, l’évolution politique de l’île (voir page 22). UN LENT RATTRAPAGE Dans les années 1990, l’île dispose de treize maternités rurales et d’un hôpital à Mamoudzou, le chef-lieu. Le premier obstétricien n’est recruté qu’en 1991. Au tournant des années 2000, le centre hospitalier de Mayotte (CHM) est institué. Les maternités rurales laissent la place à quatre maternités périphériques rattachées au centre hospitalier central. La maternité de Mramadoudou, au sud, ouvre en 2005, celle de Kahani en 2006 et celle de Dzoumogné en 2010. Une autre est en activité sur l’île de Petite-Terre, à Dzaoudzi (voir carte). L’année 2004 voit aussi l’avènement d’un conseil général doté de compétences en matière de protection maternelle et infantile. Aujourd’hui, l’hôpital de Mayotte correspond aux standards d’une maternité de type 3. Une vingtaine de centres de PMI et une quinzaine de cabinets de sages-femmes libérales sont répartis sur le territoire. En 2009-2010, le réseau périnatal de Mayotte (Répéma) voit le jour en même temps que l’Agence régionale de santé de l’Océan indien (ARS OI), qui dispose d’une délégation à Mayotte.

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Préserver le périnée : nouvelles recommandations

février 5, 2019 Rédac. Online Commentaires fermés sur Préserver le périnée : nouvelles recommandations

Hasard du calendrier, le Collège national des gynécologuesobstétriciens français (CNGOF) a choisi de traiter des interventions possibles pour mieux préserver le périnée en pleine controverse médiatique sur l’épisiotomie et les violences obstétricales courant 2017-2018. Les recommandations de pratique clinique (RPC), résultat de ces travaux, ont été présentées aux Journées nationale du CNGOF à Strasbourg en décembre dernier. Les textes longs des RPC ont été publiés dans la revue Gynécologieobstétrique, fertilité et sénologie.NOUVELLE APPROCHECes RPC paraissent treize ans après les dernières recommandations du CNGOF sur le sujet. En 2005, les RPC préconisaient une pratique « restrictive » et non plus « libérale » de l’épisiotomie, estimant qu’un taux national inférieur à 30 % serait bon à atteindre. Depuis, les taux demeurent très variables d’une maternité à l’autre. Par exemple, le CHU de Besançon affi che 1 % d’épisiotomies tandis que le CHI de Montreuil, dans le 93, affi chait un taux de 34 % chez les primipares en 2016. Les associations d’usagers du système de santé et des féministes ont réclamé des explications. Ce contexte polémique a été ravivé par l’erreur de la secrétaire d’État à l’Égalité entre les femmes et les hommes, Marlène Schiappa, qui a mentionné un taux d’épisiotomie de 75 % à l’été 2017. Autant dire que ces RPC étaient attendues.

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Contenir l’épidémie mondiale de césarienne

décembre 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Contenir l’épidémie mondiale de césarienne

En quinze ans, le nombre d’enfants nés par césarienne a doublé. En 2015, 29,7 millions de naissance ont eu lieu par voie haute dans le monde. Cela correspond à un taux de 21 %, quand l’OMS juge inadaptés les taux qui débordent de la tranche de 10 % à 15 %. En 1990, le taux mondial de césarienne était de 6 %. Depuis 2000, chaque année, ce taux augmente de 4 %. Aujourd’hui, les spécialistes évoquent une « épidémie ». Cela ne doit pas pour autant cacher d’énormes inégalités territoriales. Dans l’ouest et le centre de l’Afrique, le taux est inférieur à 5 %, tandis qu’il atteint les 60 % dans plusieurs pays d’Amérique latine. En République dominicaine, une femme a 14 fois plus de risques d’accoucher par césarienne qu’en Afrique de l’Ouest. Chaque année, 6,2 millions de césariennes sont réalisées dans le monde sans aucune raison médicale. La moitié de ces interventions a lieu au Brésil et en Chine. La France n’est pas épargnée. Si son taux de césarienne s’est stabilisé ces dernières années, supérieur à 20 %, il reste trop élevé. Quelles sont les conséquences sur la santé des femmes et des enfants ? Peut-on stopper cette épidémie ? Comment s’y prendre ? Lancée à l’occasion du congrès annuel de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (Figo), mi-octobre 2018, à Rio de Janeiro, au Brésil, une série de la revue médicale The Lancet fait le point (1). AUGMENTATION GLOBALE En travaillant à partir des données de 169 pays, une large équipe internationale a évalué l’épidémiologie de la césarienne dans le monde. Les chercheurs pensent avoir couvert 98,4 % des naissances. Pour y parvenir, ils ont mis à jour les bases de données de l’OMS et de l’Unicef avec des données publiées avant le 1er janvier 2018 et […]

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Les maisons de naissance à mi-parcours

septembre 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Les maisons de naissance à mi-parcours

« Jamais je ne pourrais revenir à un autre type d’exercice ! Je me régale », s’exclame Olivia Plaisant, sage-femme coordinatrice de la maison de naissance (MDN) de Baie-Mahault, en Guadeloupe. Henny Jonkers, sage-femme à Doumaïa, la MDN adossée au CHI de Castres-Mazamet, dans le Tarn, estime pour sa part sa nouvelle activité « très épanouissante ». Passionnée, Charlotte Jacquot, présidente usagère d’Un Nid pour naître, à Nancy, estime que l’aventure des MDN est un défi complexe. « Nous avons le sentiment de naviguer à vue, de tout devoir inventer. Il est parfois difficile d’innover, même si chaque maison a ses pistes ». Entre exaltation et doutes, les sentiments des sages-femmes de MDN et des usagers oscillent. UN CADRE EXPÉRIMENTAL Suite à la loi de 2013 autorisant l’expérimentation de MDN attenantes à des hôpitaux, le ministère de la Santé a retenu neuf projets en novembre 2015. Au final, huit MDN sont ouvertes actuellement, le projet de Vitry-sur-Seine n’ayant pu aboutir. Elles ont jusqu’à 2021 pour faire leurs preuves. Parmi elles, seul le Calm (Comme à la maison), adossé à la maternité des Bluets, à Paris, fonctionne depuis 2008. Les autres projets ont démarré en ordre dispersé. Manala, situé dans l’hôpital de Sélestat, dans le Bas-Rhin, a été inauguré en septembre 2016. L’équipe de Premières heures au monde (Pham), à Bourgoin-Jallieu, en Isère, s’est lancée en juin 2016. La même année, Un Nid pour naître ouvrait à Nancy, Doumaïa à Castres et Manao à Saint-Paul, à La Réunion, chacune étant adossée à une maternité publique. Fin 2016, La Maison est née à Grenoble. Elle emploie des sages-femmes détachées du Groupe hospitalier mutualiste, un établissement privé. À Baie-Mahault, en Guadeloupe, le Temps de naître, situé au même étage que la maternité privée de type I des Eaux-Claires, a ouvert ses portes en […]

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Violences obstétricales, les propositions sur la table

juillet 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Violences obstétricales, les propositions sur la table

Les maltraitances en gynécologieobstétrique relèvent-elles de dysfonctionnements du système ou du sexisme ? Les deux à la fois. Tel est le constat du rapport de la Commission nationale consultative des droits de l’Homme (CNCDH), publié le 22 mai dernier et de celui du le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCE), remis le 29 juin à la secrétaire d’État Marlène Schiappa (voir encadré). Les instances ont auditionné l’ensemble des acteurs, y compris des médecins et des sages-femmes. Seul le Collège national des gynécologues-obstétriciens de France (CNGOF) a rejeté l’invitation du HCE. Complémentaires, la CNCDH et le HCE dénoncent un phénomène massif. Dans son avis intitulé Agir contre les maltraitances dans le système de santé : une nécessité pour respecter les droits fondamentaux, la CNCDH englobe à la fois la « maltraitance ordinaire », les inégalités de santé et les discriminations, évoquant des « dysfonctionnements généralisés » au sein du système de santé. Saisi par la secrétaire d’État à l’Égalité entre les femmes et les hommes en août 2017, le HCE s’est penché sur Les actes sexistes dans le suivi gynécologique et obstétrical. UN PHÉNOMÈNE D’AMPLEUR L’avis de la CNCDH souligne la maltraitance institutionnelle (par exemple suspension de prestations ou de couverture maladie sans préavis et la complexité des démarches administratives) et les incohérences de prise en charge entre les secteurs médical et social. « Jusqu’ici la maltraitance était traitée de façon segmentée, soit en psychiatrie, soit concernant les personnes en situation de handicap, soit en Ehpad. Lorsque nous avons appris que le HCE était saisi sur

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Le soignant, seconde victime d’un événement grave

juin 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Le soignant, seconde victime d’un événement grave

« Un cas de décès d’enfant “m’empoisonne” un peu beaucoup la vie depuis trois ans. Il n’y a pas eu de dépôt de plainte, mais je me pose toujours la question de ma responsabilité. J’ai fui la salle d’accouchement pendant presque deux ans et je m’oblige à y retourner maintenant. » Tel est le témoignage laissé par une sagefemme qui a répondu à l’enquête sur le burn-out de Didier Truchot et Adeline Morel courant mars (voir Dossier p. 14). « En cas de décès d’un patient, une prise en charge spécifique est prévue pour sa famille. Mais quid du soignant ? », s’interroge Ségolène Arzalier-Daret, médecin anesthésiste au CHU de Caen. Militante, elle s’active au sein de la commission Santé du médecin anesthésiste-réanimateur au travail (Smart) du Collège français des anesthésistes-réanimateurs (CFAR), très en pointe sur la souffrance au travail des soignants (voir encadré p. 28). Le CFAR contribue à faire reconnaître la problématique du soignant comme seconde victime d’un événement indésirable grave (EIG), véritable stresseur susceptible de contribuer au burn-out. « Notre spécialité est particulièrement concernée par la gestion des risques en général, explique Ségolène Arzalier-Daret. Comme les risques psychosociaux des soignants sont en lien avec les risques liés au soin, nous souhaitons lever certains tabous, en pensant aussi au patient au bout de la chaîne. Car un soignant fragile est une véritable grenade dégoupillée ! » UN CONCEPT RÉCENT L’idée qu’un soignant est tout autant victime d’un incident médical que le patient a été développée par le médecin américain Albert Wu, de l’université de Baltimore, en 2000. En France, la problématique reste méconnue. Les décès ou accidents concernant les patients, fautifs ou non, secouent bien sûr la personne concernée et ses proches. Mais les soignants sont aussi ébranlés. « L’erreur médicale peut conduire à un traumatisme chez le […]

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Rythme cardiaque foetal : quelle objectivité ?

mai 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Rythme cardiaque foetal : quelle objectivité ?

Dans le cadre d’un accouchement normal, le monitoring continu pour la surveillance du rythme cardiaque foetal (RCF) permet-il de protéger les bébés ou vise-t-il seulement à couvrir les obstétriciens et les sages-femmes contre l’éventualité d’un hypothétique procès ? « Dans les pays et les établissements où la cardiotocographie continue est utilisée dans un but préventif, de façon à se protéger des contentieux, tous les acteurs devraient être informés que cette pratique ne repose pas sur des preuves et n’améliore pas les issues de naissance », répondait l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en février dernier. L’organisation publiait une série de recommandations sur l’accouchement à bas risque (voir Profession Sage-Femme n° 244, avril 2018) dans laquelle elle ne conseille pas cette pratique pour les femmes enceintes en bonne santé ayant un travail spontané. Elle lui préfère l’auscultation intermittente par doppler ou stéthoscope de Pinard. Il faut dire que nombre d’études scientifiques pertinentes ont associé depuis longtemps l’usage du monito continu à un nombre accru d’interventions obstétricales, césariennes et extractions instrumentales en tête, sans pour autant démontrer une quelconque amélioration de l’état de santé des nouveau-nés. Face à de tels résultats, pourquoi son usage s’est il autant répandu ? Peut-on perfectionner la technique ? En parfaire l’utilisation faite par les professionnels ? POURQUOI SURVEILLER LE RCF En théorie, « la surveillance du rythme cardiaque foetal vise à identifier les foetus qui vont mal supporter le travail et développer une acidose par défaut d’oxygénation », explique Olivier Morel, qui dirige le pôle de gynécologie-obstétrique du CHU de Nancy. Or, ce défaut d’oxygénation, s’il est important et prolongé, peut conduire à un décès ou à une paralysie cérébrale à l’origine de multiples handicaps. Pour les prévenir, les foetus en question doivent être extraits en urgence. Pourtant, l’étude publiée en 2015 par Claude Racinet, du Registre des handicaps de l’enfant et  observatoire périnatal (RHEOP), et ses collègues, menée à partir de la base de données du RHEOP et des taux de césarienne provenant du service de protection maternelle et infantile de l’Isère, concernant plus de 100 000 naissances vivantes survenues

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Aux origines du microbiote

avril 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Aux origines du microbiote

« Lors d’une naissance par voie naturelle, le bébé entre en contact avec les microbiotes vaginal et intestinal – via les selles parfois expulsées – de sa mère. C’est une étape cruciale. Puis, s’il est nourri au sein, il ingère un peu de microbiote cutané et reçoit à travers le lait certaines bactéries d’origine maternelle pouvant avoir des propriétés probiotiques favorables à la croissance de son propre microbiote. » Résumant la pensée dominante, Marie-José Butel, qui dirige l’unité de microbiologie de l’Université Paris Descartes, estime que dans le ventre de sa mère, le foetus a un intestin quasi stérile. Jusqu’à récemment, on pensait d’ailleurs que le futur bébé grandissait dans une poche totalement stérile. Mais de nouveaux travaux viennent perturber ces connaissances et créent une polémique. Du coup, la question reste entière : d’où proviennent les différents microbiotes qui habitent nos organes ? Quelle est l’origine des premières bactéries qui colonisent le nouveau-né ? À ce sujet, la naissance est-elle vraiment l’événement primordial ? UN NOUVEL ORGANE L’étude des divers microbiotes est devenue un champ d’investigation hyperactif ces dernières années. Au point que les spécialistes parlent même de « nouvel organe ». La peau et l’ensemble des muqueuses (nez, bouche, poumons, vagin, pénis…) disposent d’un microbiote particulier. Celui des organes sexuels joue un rôle important dans la protection contre les infections (lire page 20). Le microbiote cutané est un acteur majeur de notre signature olfactive et son déséquilibre est associé à des pathologies comme l’acné ou le psoriasis. Quant aux poumons, la composition de leur microbiote influence la sévérité des symptômes de l’asthme. À lui seul, le microbiote intestinal pèse près de 2 kg. Il est composé « de bactéries, essentiellement de type Bacteroidetes et Firmicutes, mais

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Enceinte après un inceste dans l’enfance

mars 5, 2018 Rédac. Online Commentaires fermés sur Enceinte après un inceste dans l’enfance

Alors qu’elles étaient encore mineures, quatre millions de personnes, au moins, avaient connu l’inceste en France, en 2015. Probablement sous-estimé, le chiffre vient d’une enquête en ligne menée par l’Association internationale des victimes de l’inceste (AIVI), qui s’était associée à l’institut Harris Interactive. En 2009, le même type d’enquête chiffrait à deux millions le nombre de victimes. 9 % des femmes et 6 % des hommes. Aujourd’hui, la France compterait donc plus de trois millions de filles et de femmes survivantes de l’inceste. Certaines sont vos patientes. Pour la plupart d’entre elles, les conséquences sur leur santé et sur leur vie sont gigantesques. Comment devenir mère lorsqu’on a été agressée au sein de sa propre famille ? DEUX FORMES D’INCESTE L’inceste est une agression sexuelle de la part d’un membre de sa propre famille : un père, une mère, un oncle, une tante, un grand-père, une grand-mère… Parmi les agresseurs, les hommes dominent largement la scène, mais les femmes n’en sont pas absentes. Comme pour les autres maltraitances sexuelles, la violence peut être brutale, arriver subitement. La victime subit alors toutes les conséquences associées (voir Profession Sage-Femme n° 215, mai 2015, et n° 223, mars 2016), syndrome de stress post-traumatique en tête. « Pendant des années, on n’a pas réalisé les effets neurologiques d’un stress aussi aigu, note la psychiatre Catherine Bonnet. Mais aujourd’hui, il ne faudrait pas que le sujet de la mémoire traumatique vienne occulter les autres formes d’inceste, plus insidieuses. » Dans ce dernier cas, très commun lorsque l’agression survient dans un cadre familial, la prise de conscience des abus est lente. Ces derniers apparaissent sous couvert de soins ou d’éducation, dans un continuum de gestes déplacés sur le corps de l’enfant. Il peut s’agir de toilettes vulvaires trop fréquentes, de décalottages intempestifs, de prises de température […]